Аллергия к белкам коровьего молока
Пищевая аллергия (ПА) относится к реакциям пищевой гиперчувствительности и, согласно современному определению, включает различные типы иммунных реакций — как реакции I типа, так и клеточные реакции [150].
ПА — это вызванная приемом пищевого продукта патологическая реакция, в основе которой лежат иммунные механизмы, такие как специфические IgE-опосредованные реакции, клеточный иммунный ответ (не-IgE-опосредованные реакции) или их сочетание (реакции смешанного типа) [150]. Пищевыми аллергенами могут выступать любые вещества, стимулирующие выработку IgE или клеточный иммунный ответ.
В последние годы распространенность ПА увеличивается и в развитых странах достигает 10% населения. В педиатрической практике наиболее значимыми пищевыми аллергенами являются белки коровьего молока, куриное яйцо, орехи, соя, пшеница, рыба [150].
Белок коровьего молока (БКМ) — ведущий по клинической значимости аллерген раннего детского возраста. Аллергия к БКМ (АБКМ) — самая частая форма ПА у детей раннего возраста. Пик заболеваемости истинной АБКМ приходится на 1-й год жизни, составляя 2–3% среди грудных детей [65], в дальнейшем — к 5 годам — примерно у 80% больных развивается толерантность, и к возрасту 6 лет заболеваемость снижается до показателя менее 1% [40].
Практически любой белковый компонент молока способен вызвать сенсибилизацию, но наиболее часто это β-лактоглобулин, α-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин и γ-глобулин, а также α- и β-казеины [152].
Протеины коровьего молока имеют высокую степень сходства аминокислотной последовательности (> 80%) с белками молока овец и коз, вследствие чего молоко данных животных обладает клинически значимой (> 90%) перекрестной реактивностью [152]. При этом козье молоко может выступать в роли самостоятельного аллергена и вызывать тяжелые реакции у пациентов, устойчивых к коровьему молоку [96, 168]. Низкая перекрестная реактивность БКМ (< 5%) была отмечена в отношении молока верблюда и осла [152]. Известно, что бычий сывороточный альбумин является причиной реакций на телятину и говядину у больных с АБКМ, в то же время α-лактальбумин имеет перекрестно-связывающие детерминанты с овальбумином куриного яйца [152].
Основными аллергенными протеинами являются казеин (Bos d 8) и β-лактоглобулин (Bos d 5), обусловливающие развитие персистирующей аллергии на молоко, в том числе, кипяченое. Наличие sIgE к α-лактоглобулину (Bos d 4), бычьему альбумину (Bos d 6) или бычьему иммуноглобулину (Bos d 7) при отсутствии чувствительности к основным аллергенным белкам (Bos d 8 и Bos d 5) может сопровождаться переносимостью молочного белка, подвергшегося высокотемпературной обработке (например, в составе выпечки), а также улучшает прогноз развития толерантности к БКМ.
Все белки коровьего молока могут попадать в грудное молоко из рациона матери [13, 87, 134, 165].
Большое значение в патогенезе АБКМ у детей раннего возраста имеет вскармливание молочными смесями, приводящее к чрезмерному поступлению чужеродного белка, что на фоне незрелости кишечного барьера и иммунного ответа приводит к ранней сенсибилизации к БКМ. Однако и у детей на грудном вскармливании также может развиться клинически значимая АБКМ за счет проникновения пищевых белков в грудное молоко [150].
Современная классификация проявлений АБКМ основана на клинико-иммунологическом принципе [40, 152].
Состояния, связанные с IgE-опосредованными реакциями на белок коровьего молока:
I. Системные IgE-опосредованные реакции (анафилаксия)
A. Реакции немедленного типа
B. Отсроченные реакции
II. IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
A. Оральный аллергический синдром
B. Гастроинтестинальные реакции немедленного типа
III. IgE-опосредованные респираторные реакции
A. Астма или ринит после употребления в пищу молока
B. Астма или ринит после попадания БКМ в дыхательные пути
IV. IgE-опосредованные кожные реакции
A. Реакции немедленного типа
1. Острая крапивница или ангиоотек
2. Контактная крапивница
B. Отсроченные реакции
- атопический дерматит (АтД)
Состояния, связанные с не-IgE-опосредованными и смешанными реакциями на белок коровьего молока:
I. Атопический дерматит
A. Реакции немедленного типа
B. Отсроченные реакции
II. Не-IgE-опосредованные гастроинтестинальные реакции
- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
- дисфагия (крикофарингеальный спазм)
- пилороспазм
- аллергический эозинофильный эзофагит (ЭоЭ)
- индуцированная БКМ энтеропатия
- запоры
- колики
- индуцированные БКМ гастроэнтероколит и проктоколит
III. Не-IgE-опосредованные респираторные реакции
Дебют заболевания чаще всего развивается на 1-м году жизни, когда потребность в грудном молоке или адаптированной смеси наиболее значима. Учитывая, что наиболее эффективным методом лечения АБКМ на сегодняшний день является полная элиминация молочных белков из питания ребенка на определенный период (не менее 6 мес), такие пациенты нуждаются в организации безмолочной диеты.
Детям на грудном вскармливании рекомендовано полностью сохранить в питании грудное молоко, при этом для матери должна быть организована полностью безмолочная сбалансированная диета.
При отсутствии или недостатке грудного молока в питании детей с АБКМ используется адаптированная лечебная смесь, сбалансированная по нутритивному составу соответственно возрасту и не вызывающая аллергических реакций [166]. При развитии аллергии к БКМ возможно применение двух типов лечебных формул — смесей на основе высокогидролизованного молочного белка и аминокислотных смесей (АКС). Хорошая переносимость этих смесей отмечена у 90% детей (95%-й доверительный интервал). Высокогидролизованные смеси (ВГС) содержат короткоцепочечные пептиды в большинстве случаев массой менее 1500 Да [56]. В АКС белковый компонент представлен свободными аминокислотами.