У части больных независимо от тяжести течения коронавирусной инфекции отмечается продолжительное течение болезни (“chronic-COVID”, “long COVID”, “пост-COVID-19 синдром”). Установлено, что нарушения функционального состояния легких у больных тяжелой формой НКИ через 6 месяцев после завершения стационарного лечения демонстрирует сохраняющиеся патологические изменения в легких по данным КТВР, часть из которых представлена фиброзоподобными изменениями [3-4]. В этой связи пациенты, перенесшие COVID-19, нуждаются в проведении реабилитационных мероприятий [4]. Программа восстановления подбирается индивидуально в соответствии с установленными нормативными документами. Важным показателем для выбора этапа и объёма реабилитационных мероприятий является интегральный показатель – шкалы реабилитационной маршрутизации (ШРМ), которая помогает экспертам в назначении вида реабилитации или в отказе в ней [5] (Приложение 1).
Ключевыми принципами медицинской реабилитации больных с COVID-19 являются: этапность (маршрутизация больных в рамках трехэтапной системы реабилитации), индивидуальность (ориентир на потребности, цели и желания конкретного больного), мультидисциплинарность (привлечение мультидисциплинарной команды), обоснованность, непрерывность, доступность.
Этапы медицинской реабилитации больных с COVID-19
Мероприятия медицинской реабилитации рекомендуется организовывать в медицинских организациях 4-х уровней с учетом особенностей оказания помощи пациентам с НКИ в 3 этапа в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации и Письмом Министерства здравоохранения РФ и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 12 декабря 2019 г. NN 11-7/И/2-11779, 17033/26-2/и "О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования».
- Первый этап реабилитации — ранняя реабилитация в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) и профильном (инфекционном) отделении с учетом соблюдения противоэпидемических требований. В ОРИТ специалисты по медицинской реабилитации в составе мультидисциплинарной реабилитационной бригады (врач ЛФК, инструктор-методист по ЛФК, врач физиотерапевт, по показаниям, медицинский психолог и логопед) работают в сотрудничестве с врачом реаниматологом, медицинской сестрой ОРИТ и должны быть обеспечены средствами индивидуальной защиты (СИЗ) в необходимом для работы объеме.
- Второй этап реабилитации — ранняя стационарная реабилитации в специализированном стационарном отделении медицинской реабилитации. Реабилитация организуется также с учетом соблюдения противоэпидемических требований (изоляции пациентов в палатах, полного или частичного отказа от групповых занятий и перехода на дистанционную форму общения с больным).
Второй этап медицинской реабилитации организовывается в отделениях медицинской реабилитации для пациентов с соматическими заболеваниями и состояниями в соответствии с Порядком организации медицинской реабилитации. Критерии для госпитализации в отделение медицинской реабилитации 2 этапа для пациентов с COVID-19:
- имеющие реабилитационный потенциал (пациент может быть безопасно отлучен от ИВЛ, стабилен по витальным показателям);
- ≥ 7 дней с момента постановки диагноза COVID-19;
- не менее 72 часов без лихорадки и жаропонижающих средств;
- стабильные показатели интервала RR по ЭКГ и SpO2;
- клинические и / или рентгенологические доказательства стабильности (по данным КТ или УЗИ легких);
- оценка по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ)- 4 и 5 баллов;
- пациенты, с оценкой по ШРМ 3 и 2 балла, нуждающиеся в реабилитации и подходящие по критериям для 3-го этапа, но НЕ желающие или НЕ способные посещать поликлинику, в том числе по социальным и эпидемическим причинам;
- подписавшие информированное добровольное согласие на стационарное лечение.
Последующие этапы определяются состоянием пациента реализацией предшествующих целей и задач реабилитационного лечения.
- Третий этап реабилитации — поздняя амбулаторная реабилитация в условиях реабилитационного отделения дневного стационара, поликлиники с широким применением контролируемых дистанционных телемедицинских технологий и обучающих видеороликов, брошюр. При наличии показаний и отсутствии значимых проявлений дыхательной недостаточности через 4–6 месяцев после перенесенного COVID-19 пациенты могут продолжить реабилитацию в условиях санаторно-курортных организаций. Предпочтение следует отдавать местным санаториям или находящимся в схожих климатических условиях.
Особенности организации реабилитации при COVID-19
Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по реабилитации пациентов с COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, клинических наблюдениях, нормативно-правовых документах Минздрава России и Роспотребнадзора. Несмотря на схожесть общих принципов реабилитации, при работе с пациентами, перенесшими НКИ, имеются особенности[1-7].:
- реабилитация сопровождает лечебный процесс, начинается рано (после завершения острейшей фазы COVID-19), но не позднее 48-72 ч от развития заболевания с учетом реабилитационного потенциала и противопоказаний к отдельным методам реабилитации;
- с целью безопасности и достижения лучшего эффекта от реабилитации необходимо идентифицировать потенциально значимые факторы тяжелой формы COVID-19, учитывать сопутствующие заболевания и коморбидность, снижающие реабилитационный потенциал пациента и возможность его вовлечение в программу реабилитации;
- широко использовать контролируемые дистанционные методы реабилитации (телереабилитацию), обучающие видеоролики, брошюры, дистанционное консультирование для предупреждения перекрестного инфицирования между больными и заражения медперсонала;
- соблюдать противоэпидемические требования, обеспечить медицинский персонал соответствующими средствами индивидуальной защиты (СИЗ), разделять реабилитационное оборудование для инфицированных и неинфицированных, обеспечивая его санитарную обработку; любая реабилитационная процедура - это высокий риск передачи инфекции (вирус SARS-CoV-2 отнесен ко 2-му уровню патогенности), при проведении процедур пациенты могут выделять аэрозоль с вирусом и оставаться контагиозными даже в период реконвалесценции [1,5].
Основными направлениями в реабилитации пациентов с COVID-19 являются: