Цели лечения - проведение мероприятий, обеспечивающих своевременный контроль факторов риска, лечение ХБП для предотвращения прогрессирования и развития тяжелых осложнений, отсрочки инициации ЗПТ.
Принципы лечения ДН представлены в таблице 3.
Таблица 3. Принципы лечения диабетической нефропатии
| Стадия ДН | Принципы лечения |
| ХБП С1-3 А2 | - Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3 рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий.
- Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут).
- Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков.
- Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА под контролем креатинина и калия сыворотки.
- Коррекция дислипидемии.
- Коррекция анемии (при наличии).
- Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).
- Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.
|
| ХБП С1-3 А3 | - Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С1-3 рассмотреть возможность применения иНГЛТ-2 (предпочтительно канаглифлозин, дапаглифлозин) или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий.
- Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут).
- Контроль статуса питания. Ограничение животного белка до 0,8 г/кг массы тела
- Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков.
- Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА под контролем креатинина и калия сыворотки.
- Коррекция дислипидемии.
- Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).
- Коррекция минерально-костных нарушений (в случае дефицита 25(ОН) витамина D компенсировать также, как в общей популяции).
- Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).
- Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.
|
| ХБП С1-3 А3 |
| ХБП С4 | - Оптимизация контроля гликемии. Целевой индивидуальный уровень HbA1c не отличается от общей популяции пациентов с СД. Для пациентов с СД 2 типа и ХБП С4 рассмотреть возможность продолжения применения иНГЛТ-2 (дапаглифлозина, при А3 канаглифлозина) или арГПП-1, показавших снижение риска прогрессирования ХБП и развития кардиоваскулярных событий.
- Ограничение натрия до 2,3 г/сут (поваренной соли до 5 г/сут).
- Контроль статуса питания. Ограничение животного белка до 0,8 г/кг массы тела
- Оптимизация контроля АД для снижения риска прогрессирования ХБП. Целевой уровень АД <130/80 мм рт.ст. может рассматриваться на основании индивидуальных ожидаемых преимуществ и рисков.
- Для небеременных пациентов препараты выбора: иАПФ или БРА; требуется уменьшение дозы под контролем креатинина и калия сыворотки.
- Комбинированная терапия артериальной гипертензии для достижения целевого АД.
- Коррекция гиперкалиемии.
- Коррекция дислипидемии.
- Коррекция анемии (средства, стимулирующие эритропоэз, препараты железа).
- Коррекция минерально-костных нарушений (использовать активные метаболиты и аналоги 25(ОН) витамина D)
- Избегать применения нефротоксических средств (аминогликозиды, нестероидные противовоспалительные препараты).
- Осторожность при проведении рентгеноконтрастных процедур.
|
| ХБП С5 | - Гемодиализ.
- Перитонеальный диализ.
- Трансплантация почки или сочетанная трансплантация почки и поджелудочной железы.
|
Немедикаментозные методы лечения, включающие контроль нутритивного статуса, физической активности, отказ от курения, являются немаловажными компонентами нефропротективной терапии. Диетические интервенции, ориентированные на пациента, могут быть средством выбора для стратегического контроля ХБП у взрослых с СД: замедления прогрессирования заболевания, консервативной терапии уремии, возможностью отсрочки диализной терапии, уменьшения дисбаланса электролитов, снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний. Рекомендуется потребление белка 0,8 г/кг/сут недиализным небеременным взрослым пациентам с СД и ХБП С3-5 и/или А3 для замедления прогрессирования ДН. Потребление такого количества белка в сравнении с большим уровнем замедляет снижение рСКФ. Диета, содержащая более 1,3 г/кг/сут ассоциирована с усилением альбуминурии, быстрым снижением почечной функции, кардиоваскулярной смертностью. Потребление белка менее 0,8 г/кг/сут не влияет на контроль гликемии, кардиоваскулярный риск и снижение рСКФ. Для пациентов на диализе необходимо более высокое потребление (1,2-1,5 г/кг/сут), так как нарушение питательного статуса – важная проблема диализных пациентов. Кроме того, рекомендуется ограничение потребления натрия до 2,3 г/сут пациентам с СД и ХБП для контроля АД, снижения кардиоваскулярного риска, а также ограничение потребления калия для снижения риска гиперкалиемии. Потребление натрия и калия необходимо индивидуализировать с учетом коморбидности, применяемых препаратов, уровня АД и лабораторных данных. Усугублять гиперкалиемию могут инфекция, лихорадка, травма, операция, гемолиз, прием калийсберегающих диуретиков, ацидоз. Гиперфосфатемия требует ограничения продуктов, богатых фосфором.