Поскольку терапевтическая практика предполагает ведение больных с ГН до обращения к врачу-нефрологу, а также лечения с учетом рекомендаций, полученных нефрологом, следовательно, процесс подбора патогенетической иммуносупрессивной терапии является прерогативой врача-нефролога. В данном разделе представлены сведения о общих принципах терапии ГН.
Диета при ГН может существенно различаться при разных клинических проявлениях болезни. В частности, ограничение приема жидкости (до 800-1000 мл/сут для взрослого) обычно применяется в первые дни лечения постинфекционного ГН, при нефритическом синдроме с выраженными отеками, олигурией или признаками отека легких, головного мозга, при нефротическом синдроме и выраженном отечном синдроме. В случае отсутствия или невыраженности проявлений отечного синдрома, а также в случае отсутствии ОПП с развитием анурии или олигурии ограничения приема жидкости не требуется. Ограничение соли показано в случаях нефритического и отечного синдрома. Рекомендуется ограничение белка с целью замедления прогрессирования ХБП в терминальную стадию. Обычно в период обострения рекомендуют ограничивать высокую двигательную активность.
В лечении ГН применяют ренопротективные препараты, к числу которых относится прежде всего блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента – эналаприл, периндоприл, рамиприла, каптоприл, моноприл, лизиноприл и др., или блокаторы рецепторов к ангиотензину II – ирбесартан, кандесартан, термисартан, лозартан и др.). В случае, если у больного с ГН имеется АГ, то препараты этих групп применяются в качестве первой линии терапии изолированно или в комбинации с блокаторами медленных кальциевых каналов (амлодипин, нифедипин, ретардные формы, фелодипин и др.), диуретиков (индапамид, гидрохлортиазид, торасемид, фуросемид) или бета-блокаторов (метопролол, атенолол, бисопролол и др.). Также возможна комбинация с антагонистами минералокортикоидных рецепторов (верошпирон, эплеренон, в перспективе – финеренон и др.).
Если при ГН не повышено АД, но имеется протеинурия более 0,3-0,5 г/л, то показано применение блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в небольших субгипотензивных дозах для ренопротективного эффекта (снижение протеинурии, замедление прогрессирования ХБП).
В последние годы важным компонентом терапии ГН становится применение блокаторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа. В частности, в лечении ГН применяется дапаглифлозин (при любых формах ХБП, включая ГН, с СКФ более 25 мл/мин) в дозе 10 мг/сут, а также в перспективе будет применяться эмпаглифлозин в дозе 10 мг/сут. Целесообразность их применения обосновывается антипротеинурическим эффектом и способностью замедления снижения СКФ. Препарат этого класса может сочетаться с применением блокатора ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Ранее широко применяемая антикоагулянтная и ангиагрегантная терапия в настоящее время не используется, за исключением нефротического синдрома (в связи с угрозой тромботических осложнений), антифосфолипидного синдрома в рамках ГН и др..
Применение ГКС показано преимущественно при ГН с нефротическим синдромом. Можно выделить несколько схем ГКС-терапии: курсовая (классическая, альтернирующая, пульс-терапия) и комбинированная (сочетание классической или альтернирующей схемы и пуль-терапии).
Классическая схема предполагает длительное ежедневное применение преднизолона (метилпреднизолона, преднизона) в установленной суточной дозе. Доза начальной терапии в пересчете на преднизолон обычно рассчитывается, исходя из 0,5-1 мг/кг веса (не более 14 таб/день) и длится в среднем 4-8 недель. Далее начинается постепенное снижение дозы преднизолона (примерно на 2,5 мг/5-7 дней), что определяет наступление периода поддерживающей терапии. Снижение в большинстве случаев происходит до полной отмены препарата. Препарат необходимо принимать в утренние часы, запивая большим объемом воды и не разжевывая таблетки. Весь курс терапии занимает обычно 6-12 мес.
Альтернирующая схема предполагает применение двойной суточной дозы ГКС через день и используется в основном в педиатрической практике. Пульс-терапия проводится с использованием метилпреднизолона и состоит, как правило, из трёхкратного ежедневного введения препарата в дозе 15-20 мг/кг (или 1000 мг на 1,73 м2 поверхности тела). Препарат вводится внутривенно капельно на 100-200 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Инфузия осуществляется в короткие сроки от 40 до 60 мин.
Пульс-терапия может проводиться один раз в течение обострения заболевания, нередко прибегают к повторным курсам обычно спустя 1 месяц.
Терапия иммуносупрессантами нередко сопутствует терапии ГКС. Наиболее широко применяется циклофосфамид, циклоспорин, азатиоприн, реже используют мофетила микофенолат, хлорамбуцил, такролимус и др.
Циклофосфамид применяется в виде 2-х схем: классической и пульс-терапии. Классическая схема предполагает назначение препарата в начальной суточной дозе 200-400 мг внутримышечно от 1 до 7 р/нед или 50-100 мг ежедневно или через день внутрь. Общая продолжительность терапии циклофосфамидом составляет от 4 до 14 мес. Начальная доза даётся в течение первых 3 – 8 нед, затем доза снижается примерно на 1/3 (первая корректировочная доза) и терапия продолжается около 2-6 месяцев; далее доза снижается ещё примерно на 1/3 (вторая корректировочная доза) и терапия продолжается ещё 2-6 месяцев. Пульс-терапия циклофосфамидом проводится обычно 1 р/3-4нед. Циклофосфамид вводится внутривенно на 200 мл физиологического раствора нередко в сочетании с пульстерапией метилпреднизолоном. Циклофосфамид применяется в лечении мембранозной нефропатии, фокально-сегментарного гломерулосклероза, болезни минимальных изменений и др.
Азатиоприн применяется внутрь в начальной дозе 150 мг – 1,5-2 мг/кг (по 1 таб 3 р/сут). По истечении 2-3 мес также, как и в случае с циклофосфамидом, доза препарата обычно снижается до 50-100 мг/сут и терапия продолжается в течение 3-10 мес. Азатиоприн чаще применяется при ГН в рамках системной красной волчанки.