ОГН следует заподозрить при впервые развившемся нефритическом или изолированном мочевом синдроме; при отсутствии в анамнезе, в медицинской документации и при объективном обследовании признаков ХГН (гипертрофии левого желудочка, ангиоретинопатии, анемии, почечной недостаточности). Диагноз ОГН сложно поставить в начале заболевания, поскольку дебют ХГН c этих синдромов также возможен. Ретроспективно диагноз ОГН может быть установлен при нормализации в течение 3–6 мес всех клинико-лабораторных показателей. Однако некоторые симптомы позволяют заподозрить ОГН или ХГН: изолированная гематурия может быть как при IgA нефрите, так и при ОГН, однако стойкая микрогематурия более типична для IgA нефрита.
При ХГН в анамнезе могут выявляться симптомы/синдромы ХГН: при ХГН часто выявляется гипертрофия левого желудочка и ангиоретинопатия сетчатки, обусловленная длительной АГ. При рецидиве ХГН инкубационный период короткий — менее 5–7 дней, при ОГН — до 3 нед.
БПГН — начало заболевания может быть с нефритического, нефротического или нефритически-нефротического синдромов, но в отличие от ОГН к концу первого месяца заболевания клинико-лабораторные проявления не уменьшаются, а нарастают. Появляются признаки снижения функции почек — никтурия, снижение осмотической плотности мочи, повышение уровня креатинина крови, снижение СКФ; выявляется и нарастает анемия, нарастает АГ. Проявления заболевания неуклонно нарастают, присоединяются азотемия, олигоанурия, резистентная АГ, сердечная недостаточность. Прогрессирование до терминальной почечной недостаточности возможно в течение 6–12 мес, при эффективности лечении возможно улучшение прогноза. Различают идиопатический БПГН и синдром БПГН, иногда развивающийся при обострении ХГН — так называемое «обострение по типу БПГН». Дифференциальный диагноз между этими вариантами возможен по данным биопсии.
Дифференциальная диагностика ОГН, БПГН и ХГН на основании только клинических данных невозможна. Так, дебют заболевания с нефритического синдрома более характерен для ОГН, но не исключает дебют ХГН и БПГН. Появление нефротического синдрома характерно для дебюта ХГН. Иногда помогает динамическое наблюдение: нормализация клинико-лабораторных данных в течение 3–6 мес после дебюта нефритического синдрома свидетельствует в пользу ОГН; сохранение изолированных изменений в моче или в сочетании с отеками и/или с АГ до полугода и более — в пользу первичного ХГН.
Инфекция мочевыводящих путей. Для пиелонефрита, в отличие от ГН, характерны в анамнезе эпизоды инфекции мочевых путей с лихорадкой, болью в пояснице, дизурией; в моче преобладает лейкоцитурия, выявляется бактериурия, осмотическая плотность мочи снижена. При посеве мочи выявляется грамотрицательная микрофлора, чаще кишечная палочка. При УЗИ почек выявляется деформация и расширение чашечно-лоханочной системы, возможна асимметрия и деформация контуров и размеров почек; при экскреторной урографии - деформация чашечно-лоханочной системы и асимметрия функции и размеров почек. При радиоизотопной ренографии выявляются нарушения уродинамики по рефлюксному, обструктивному или гипофункциональному типу, возможны асимметричные кривые.
Для нефропатии беременных характерна триада синдромов — отеки, протеинурия, артериальная гипертензия во втором-третьем триместре беременности, в анамнезе отсутствуют синдромы ХГН, в моче протеинурия, «мертвый» мочевой осадок. После родоразрешения АГ нормализуется, протеинурия и отеки исчезают.
При тубулоинтерстициальном нефрите (ТИН) жалобы на боль в пояснице; полиурию, никтурию, повышение температуры. В отличие от ГН при ТИН в осадке мочи преобладает лейкоцитурия, гипостенурия, минимальная протеинурия, в крови — повышение СОЭ. В анамнезе — прием анальгетиков или нестероидных противовоспалительных препаратов, некоторых антибиотиков, злоупотребление алкоголем, нарушения диеты при подагре.
Алкогольное поражение почек: жалобы на боль в пояснице, в анамнезе — злоупотребление алкоголем; в крови — гиперурикемия; в моче — гематурия, уратурия, гипостенурия, полиурия, никтурия.
Амилоидоз почек: в анамнезе хронические гнойные заболевания, ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, неспецифический язвенный колит, гельминтозы, туберкулез, сифилис. Характерна системность поражения. В моче — протеинурия и либо «мертвый» мочевой осадок, либо эритроциты и лейкоциты без какой-либо закономерности преобладания тех или других. В крови — гипергаммаглобулинемия, высокая СОЭ. В нефробиоптате типичные амилоидные отложения, выявляемые специальными методами.
Диабетическая болезнь почки как правило, развивается на фоне длительного анамнеза сахарного диабета, характерно постепенное нарастание протеинурии с развитием нефротического синдрома, отсутствие гематурии. Сочетание гематурии с протеинурией наиболее вероятно для ГН. Отсутствие признаков ретинопатии и нейропатии свидетельствует в пользу недиабетической природы патологии почек. В крови гипергликемия, повышенный уровень гликозилированного гемоглобина. В трудных для диагностики случаях показана нефробиопсия.
Вторичный гломерулонефрит при СЗСТ. Кроме симптомов ГН признаки системности поражения — похудание, общая слабость, лихорадка, кардит, артрит, пульмонит, гепатолиенальный синдром и другие; высокая СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительные серологические тесты. Выявляются специфические для системного заболевания изменения в крови: при волчаночном нефрите — антинуклеарные АТ, увеличение титра АТ к ДНК, LE-клетки, антифосфолипидные АТ и др. При ХГН, ассоциированном с вирусными гепатитами С, В, — положительные НВV, НСV, криоглобулинемия. При криоглобулинемическом ГН повышен уровень смешанных криоглобулинов. ГН при узелковом периартериите: характерна гематурия в сочетании с АГ, преобладает мужской пол; выявляются признаки системного заболевания — лихорадка, миалгии, артралгии, похудание, кожные проявления, асимметричный полиневрит, абдоминальный синдром, миокардит, коронарит со стенокардией и инфарктом миокарда, бронхиальной астмой. В крови лейкоцитоз, иногда эозинофилия, высокая СОЭ. В биоптате кожно-мышечного лоскута специфические изменения, биопсия почек не показана. ГН при гранулематозе Вегенера: мочевой синдром (протеинурия, эритроцитурия, лейкоцитурия), часто в дебюте уремический синдром, поражение глаз, верхних дыхательных путей и легких с инфильтратами и деструкцией; типичны анемия, высокая СОЭ, антинейтрофильные антитела; специфические изменения в биоптате слизистой оболочки носоглотки, легкого, почек. Синдром Гудпасчера: гематурия, быстро прогрессирующая почечная недостаточность с олигурией и анурией; лихорадка, кровохарканье или легочное кровотечение, инфильтраты в легких, похудание. Поражение почек возникает вслед за кровохарканьем; характерна анемия, повышение СОЭ, при серологическом исследовании — наличие АТ к базальной мембране почечных клубочков. Геморрагический васкулит: в моче — эритроцитурия, возникающая одновременно с геморрагической пурпурой (сохраняется после ее исчезновения), артритом, абдоминальным болевым синдромом; повышение СОЭ.