В XXI веке проблема антибиотикорезистентности приобрела особую значимость во всем мире. Резистентность к антибиотикам имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности [7]. Согласно оценкам международных экспертов, антимикробная резистентность является причиной более 700 тысяч смертельных случаев ежегодно (в том числе в Европе – 22 тысячи случаев). Предполагается, что к 2050 году эта цифра может увеличиться до 10 млн. человек.
В России эта проблема также имеет место. При экстраполяции данных многоцентрового исследования распространенности нозокомиальных инфекций в стационарах «ЭР- ГИНИ» на общее количество госпитализированных пациентов, количество нозокомиальных инфекций в РФ, согласно экспертной оценке, составляет около 2,3 млн. случаев в год [13].
Характеристика наиболее проблемных возбудителей нозокомиальных инфекций, а также методов идентификации приведена ниже. С текущей ситуацией (а также с динамикой), по структуре возбудителей бактериальных инфекций и их устойчивости к антимикробным препаратам, можно ознакомиться на открытом онлайн ресурсе «Карта антибиотикорезистентности» – https://amrmap.ru.
Enterobacterales.
Представители порядка Enterobacterales в совокупности являются наиболее частыми возбудителями нозокомиальных инфекций в России на протяжении последних лет. В 2015-2016 гг. доля изолятов Enterobacterales среди всех бактериальных возбудителей нозокомиальных инфекций составляла 48,2%, в 2020 г. она достигла 53,2%. Энтеробактерии характеризуются высоким уровнем устойчивости к антимикробным препаратам. На сегодняшний день наибольшее клиническое значение имеет высокая распространенность резистентности нозокомиальных штаммов энтеробактерий к цефалоспоринам и карбапенемам. По данным ранее проведенных исследований, устойчивость к цефалоспоринам среди госпитальных штаммов энтеробактерий в России достигла уровня >80%, главным образом вследствие эпидемического распространения штаммов, продуцирующих бета-лактамазы расширенного спектра действия (БЛРС), преимущественно CTX-M-15. Результаты предыдущих исследований показали отчетливую тенденцию к повышению уровня резистентности к карбапенемам среди нозокомиальных энтеробактерий, в том числе опосредованную продукцией карбапенемаз. Наиболее частыми видами энтеробактерий, вызывающими нозокомиальные инфекции в 2018-2019 гг., являлись K. pneumoniae (26,7%) и E. coli (14,6%). Большинство нозокомиальных изолятов энтеробактерий в 2018-2019 гг. являлись резистентными (в подавляющем большинстве за счет продукции БЛРС) к оксиимино-бета-лактамам: к цефотаксиму – 74,1% (K. pneumoniae – 88,4%, E. coli – 64,4%), цефтазидиму – 63,0% (K. pneumoniae – 84,0%, E. coli – 45,7%), цефепиму – 60,9% (K. pneumoniae – 83,7%, E. coli – 41,0%) и азтреонаму – 65,6% (K. pneumoniae – 83,9%, E. coli – 55,4%) [https://amrmap.ru/?id=vmgwR36vt04vt10]. В 2020 г. устойчивость K. pneumoniae и E. coli к цефтазидиму составила 85,3% и 45,1% соответственно. Резистентность нозокомиальных изолятов энтеробактерий в 2018-2019 гг. к карбапенемам – имипенему, меропенему и эртапенему составила соответственно 18,8% (K. pneumoniae – 31,1%, E. coli – 4,3%), 20,3% (K. pneumoniae – 35,1%, E. coli – 4,4%) и 36,6% (K. pneumoniae – 63,8%, E. coli – 6,5%) [https://amrmap.ru/?id=vmgwR36vt04vt10]. В 2020 г. частота устойчивости к карбапенемам повысилась: к меропенему и эртапенему были резистентны 50,4% и 68,7% штаммов K. pneumoniae и 4,7% и 5,8% штаммов E. coli, соответственно. В 2018-2019 гг. у 31,8% изолятов энтеробактерий была выявлена продукция карбапенемаз (K. pneumoniae – 55,6%, E. Coli – 0,04%). Из них большинство (62,9%) относились к молекулярному классу D группы OXA- 48; 27,3% относились к классу B группы NDM-1; 4,4% – к классу А группы KPC; 3,8% одновременно продуцировали NDM и OXA-48 карбапенемазы, 1,1% - одновременно KPC и OXA-48 карбапенемазы [11, https://amrmap.ru/?id=6ILer58j205j210]. Большинство карбапенемазопродуцирующих изолятов K. pneumoniae относились к международным клонам высокого риска: CG395, CG11, CG147 и CG307. Наиболее высокую активность в отношении нозокомиальных энтеробактерий показали цефтазидим/авибактам (доля резистентных к нему изолятов, в основном за счет продукции карбапенемаз группы NDM, в 2018-2019 гг. составила 10,4%) и азтреонам/авибактам (МПК50 и МПК90 составили 0,06 и 0,25 мг/л, соответственно) [https://amrmap.ru/?id=SPzyV13kf44kf06]. Среди не-β-лактамных антибиотиков наиболее высокую активность in vitro проявлял колистин, резистентными к которому в 2018-2019 гг. были 14,3% изолятов [https://amrmap.ru/?id=frRma55ri45ri06]. Отмечена относительно высокая активность тигециклина в отношении E. coli (6,7% резистентных изолятов) при достаточно умеренной его активности в отношении K. pneumoniae (МПК50 и МПК90 1 и 4 мг/л, соответственно) [https://amrmap.ru/?id=0LvZ4117M487M06].
Проблемой также является не только антибиотикорезистентность нозокомиальных штаммов энтеробактерий, но и рост устойчивости штаммов, вызывающих внебольничные инфекции. Так, в 2018-2019 гг. к цефотаксиму, цефтазидиму и цефепиму были устойчивы 32,2%, 22,6% и 19,7% изолятов E.coli, выделенных у взрослых пациентов с внебольничными инфекциями, в основном за счет продукции БЛРС; частота устойчивости к амоксициллину/клавуланату составляла 41,4%, к ципрофлоксацину – 37,2%, к тигециклину – 7,0%, к цефтолозану/тазобактаму – 3,8%, к эртапенему – 1,0% [https://amrmap.ru/?id=DWtlP37nc22nc08]. В 2020 г. была ситуация с антибиотикорезистентностью внебольничных изолятов значимо не изменилась.