Лечение ГЭРБ направлено на кислотосупрессию, нормализацию пищеводно-желудочной моторики и цитопротекцию. Оно включает коррекцию диеты и образа жизни, прием антацидов, прокинетиков и антисекреторных препаратов.
Изменение образа жизни является важной составляющей лечения больных ГЭРБ. Оно включает:
- Соблюдение диеты и режима питания, ограничение потребления продуктов, снижающих давление нижнего пищеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие (жиры, алкоголь, кофе, шоколад, цитрусовые и др.).
- Исключение обильного приема пищи. Большая часть суточного рациона должна быть отнесена на первую половину дня. Исключение поздних и ночных приемов пищи.
- Прекращение курения.
- После приема пищи не ложиться, не работать в наклонном положении в течение 1,5-2 часов.
- Снижение массы тела, если она избыточна, избегать тесной одежды, тугих поясов.
- Исключение перееданий, в день не менее 4-5 необильных приемов пищи.
- Профилактику запоров.
- Осторожный, только по назначению врача, приём лекарственных средств, оказывающих отрицательное влияние на моторику пищевода и тонус кардиального жома (пролонгированные нитраты, антагонисты кальция, теофиллин и др.), повреждающих слизистую оболочку пищевода и желудка (аспирин, НПВС и др.).
- При необходимости, сон с приподнятым головным концом кровати.
Безусловно, данные рекомендации в некоторых ситуациях имеют большое значение, но нельзя переоценивать роль диеты и изменения образа жизни в лечении ГЭРБ. Прекращение приёма алкоголя и пищевых продуктов, провоцирующих симптомы рефлюкса, приводит к симптоматическому эффекту и в большинстве случаев не приводит к заживлению язв и эрозий СОП. Модификация образа жизни также обладает незначительным клиническим эффектом, по сравнению с терапией антисекреторными препаратами.
Прекращение курения в некоторых случаях оказывает положительное влияние на течение ГЭРБ и влияет на эффективность её лечения. Установлено, что сигаретный дым вызывает индукцию ферментов цитохрома Р450, приводит к ускорению метаболизма ингибиторов протонной помпы (ИПП) и вследствие этого к ослаблению их антисекреторных эффектов (Suzuki T. et all., 2007).
Препаратами симптоматического лечения ГЭРБ считаются антациды. У части пациентов они эффективно купируют проявления ГЭРБ, но играют минимальную роль в лечении рефлюкс-эзофагита. Антациды - группа лекарственных средств, содержащих в своем составе соли алюминия, магния, кальция, которые нейтрализуют соляную кислоту. Помимо этого, антациды способны адсорбировать пепсин, фосфолипазу А, желчные кислоты и лизолецитин – входящие в состав желчи и обладающие повреждающим действием на эпителий желудка и пищевода. Антациды при лечении ГЭРБ назначаются с целью снижения кислотнопротеолитической агрессии желудочного сока и кишечного содержимого.
Наиболее удобной фармацевтической формой для лечения ГЭРБ являются гели (альмагель, мааолокс, фосфалюгель и др.). Целесообразно применять антациды, содержащие альгиновую кислоту. К таким препаратам относятся топалкан (топаал), гавискон, которые наряду с гидрооксидом алюминия и карбонатом магния содержат альгиновую кислоту. Последняя образует пенную антацидную взвесь, плавающую на поверхности желудочного содержимого, которая при попадании в пищевод оказывает лечебное действие. Обычно препараты назначают 3 раза в день через 40-60 мин после приёма пищи, когда чаще всего возникают изжога и ретростернальные боли, а также на ночь.
Препаратами патогенетического лечения ГЭРБ считаются прокинетики, так как они устраняют непосредственную причину гастроэзофагеального рефлюкса – пищеводно-желудочную дисмоторику. Они нормализуют моторику верхних отделов пищеварительного тракта, повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, пилорического сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, желудка, 12-перстной кишки. Особенно показаны прокинетики для лечения ГЭРБ, развившейся на фоне системной склеродермии, сахарного диабета, сопровождающейся внепищеводными проявлениями. Кроме того, они устраняют симптомы нередко сопутствующие ГЭРБ желудочной диспепсии.
К прокинетикам относят группу фармакологических препаратов, которые на разных уровнях и с помощью различных механизмов усиливают двигательную, прежде всего пропульсивную активность желудочно-кишечного тракта.
Основные физиологические эффекты прокинетиков:
- повышение тонуса нижнепищеводного сфинктера;
- повышение эвакуаторной функции желудка;
- нормализация соотношения фаз мигрирующего моторного комплекса;
- повышение антродуоденальной координации;
- повышение продуктивной перистальтики кишки;
- повышение сократительной способности желчного пузыря.
Чрезвычайно важно, что прокинетики предотвращают не только кислый, но также нейтральный, и желчный («щелочной») гастроэзофагеальные рефлюксы. В то время как атисекреторные препараты эффективны лишь в условиях сохраненной и повышенной секреторной функции желудка.
Прокинетики показаны больным ГЭРБ при стойком дуоденогастральном рефлюксе, особенно при послеоперационном рефлюкс-гастрите (после резекции желудка, пилоропластики и т.д.). Они должны использоваться и при антисекреторной терапии у данного контингента больных. Это обусловлено тем, что в кислой среде желчные кислоты (компонент рефлюксата при дуоденогастральном рефлюксе) преципитируют в желудочном соке, чем минимизируется их повреждающее действие на СОП. При назначении антисекреторных препаратов, в условиях желудочной гипо- и анацидности, желчные кислоты попадают через желудок в пищевод, повреждая СОП.
В таблице 2 представлены использующиеся в России в настоящее время прокинетики, их механизмы действия и физиологические эффекты.
Одним из первых препаратов этой группы был блокатор центральных и периферических D2-дофаминовых рецепторов – метоклопрамид.