Описание метода

Диагноз ХОБЛ выставляется на основании жалоб, данных словесного и документального анамнеза, исключения с помощью доступных методов других заболеваний дыхательной системы, протекающих с необратимой или мало обратимой бронхиальной обструкцией (персистирующей бронхиальной астмы, первичной эмфиземы легких, муковисцидоза, поликистоза легких, активного туберкулеза с бронхообструктивным синдромом, бронхолегочных микозов, заболеваний щитовидной железы, прежде всего сопровождающихся гипотиреозом, заболеваний, относящихся к группе врожденных дисплазий соединительной ткани и т.д.). Помимо жалоб, данных анамнеза, результатов физикального обследования, проводится исследование клинических анализов крови и мокроты. С другой стороны, диагноз ХОБЛ подтверждался наличием у больного функционально-морфологических изменений, характерных для данного заболевания. Проводятся динамическая бодиплетизмография и определение диффузионной способности легких.

Кроме показателей функции внешнего дыхания, получаемых при стандартной спирометрии, бодиплетизмография (аппарат Master Screen Body/Diffusion. Viasys Healthcare GmbH. Германия) позволяет оценить следующие важные дополнительные показатели: сопротивление дыхательных путей на вдохе и выдохе, общую емкость легких, остаточный объем легких, внутригрудной объем. То есть не только скоростные, но и важные объемные показатели, которые позволяют выявить наличие как обструктивных, так и рестриктивных нарушений функции внешнего дыхания, их обратимость и выраженность после пробы с бронхолитиком, что в свою очередь является критерием оценки степени тяжести болезни и эффективности проводимой терапии.

Методика измерения диффузионной способности легких

В связи с недостаточной информированностью практических врачей о диагностических возможностях метода исследования диффузионной способности легких приводим краткое описание метода его определения.

Для исследования диффузионной способности использовался прибор Master Screen Body/Diffusion (фирмы Viasys Healthcare GmbH, производства Германии) с программой измерения диффузионной способности легких методом одиночного вдоха DLCO_SB.

DLCO измеряется в положении сидя. Пациент вначале дышит спокойно (не менее 3 дыхательных циклов), затем от уровня спокойного выдоха полностью выдыхает воздух до уровня остаточного объема легких после этого быстро вдыхает дыхательную смесь, состоящую из 0.3 % угарного газа (CO), 9,5 % гелия (He), 21% кислорода, остальное азот. Пациент задерживает свое дыхание на 10 секунд, после чего открывается окклюзионный клапан и пациент полностью и быстро выдыхает. После того как начальная порция газа 750 отбрасывается, оставшийся газ, являющийся альвеолярной фракцией, собирается в герметичный мешок для анализа. Концентрации угарного газа и гелия измеряются быстродействующими газоанализаторами, и DLCO вычисляется по формуле Krogh:

,

где V_A – альвеолярный объем на уровне максимального вдоха, который рассчитывается по формуле:

,

где ЖЕЛвд – жизненная емкость легких на вдохе;
Vмп – сумма анатомического мертвого пространства и объема трубок прибора;
F_i He – концентрация гелия во вдыхаемом воздухе;
F_A He – концентрация гелия в альвеолярном воздухе;
T зд – время задержки дыхания;
P_b – барометрическое давление;
P_H2O,sat – парциальное давление паров воды во вдыхаемом воздухе;
F_A CO₀ концентрация CO в альвеолах в начале задержки дыхания, которое в свою очередь рассчитывается по формуле:

,

где F_A CO_t – альвеолярная концентрация СО, измеренная в конечной порции выдыхаемого воздуха после задержки дыхания. В настоящее время расчет DLCO на современной аппаратуре автоматизирован.

Второе измерение DLCO выполняется через 4 - 5 минут ожидания (время необходимое для элиминации из альвеол угарного газа вентиляцией при спокойном дыхании, но недостаточное для удаления угарного газа, связанного с гемоглобином). Последующие измерения DLCO могут выполняться до трех раз

Значения DLCO при каждом измерении не должны отличатся более, чем на 3 мл/(мин*мм рт.ст.) или в пределах 10 % от самого высокого значения. По критериям Американского Торакального Общества (ATS), DLCO рассчитывается как среднее значение, по крайней мере, двух лучших измерений DLCO.

Для оценки отклонений DLCO от нормы используются должные величины этого показателя дыхания, полученные при обследовании здоровых лиц. Должные величины DLCO, как и других показателей дыхания, зависят от пола, возраста и роста, а также расы пациента.

Уравнений расчета должных величин DLCO, разработанных разными авторами много. Мы пользовались уравнениями расчета должных величин DLCO, рекомендованными ATS и ERS (American Thoracic Society/European Respiratory Society (2005) Interpretive strategies for lung function tests. Eur Respir J 26:948–968).

Для оценки изменений DLCO использовались градации отклонения от нормы DLCO, предложенные институтом пульмонологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П.Павлова:

• норма > 81%;
• умеренные нарушения = 81-61%;
• значительные нарушения =60-51%;
• резкие нарушения <51%.

В клинической практике помимо общей величины DLCO используется ее отношение к альвеолярному объему (VA), определенному во время измерения диффузионной способности легких методом одного вдоха DLCO/VA.

Зависимость между DLCO и VA не линейна. Таким образом, более выраженное снижение DLCO, чем сокращения VA, отражают уменьшение легочного капиллярного объема, то есть выраженность эмфиземы легких. Сокращения DLCO, сопоставимые с сокращением VA, отражают легочные паренхиматозные проблемы.

Сокращения DLCO меньше, чем сокращения VA, отражают экстрапульмонарные проблемы, такие как ожирение, нервно-мышечные болезни, болезни плевры, а также резекцию легочной ткани. Поэтому определение показателя DLCO/VA предоставляет информацию о патофизиологии болезни, которая не может быть получена при оценке только изменений DLCO.

DLCO отражает максимальную способность системы внешнего дыхания к доставке кислорода из альвеолярного воздуха в смешанную венозную кровь, находящуюся в легочных капиллярах вентилируемой зоны легких. DLCO зависит от толщины и площади альвеолярно-капиллярной мембраны, доступной для диффузии, объема крови в легочных капиллярах и концентрации гемоглобина. Поэтому для точной оценки DLCO необходима коррекция по уровню гемоглобина.