Этиология
Створки, фиброзное кольцо, хорды, сосочковые мышцы трикуспидального клапана и прилежащий к нему миокард обеспечивают нормальное функционирование трикуспидального клапана, но все эти структуры могут поражаться различными патологическими процессами.
Недостаточность трехстворчатого клапана часто возникает в анатомически нормальном клапане (функциональная регургитация) вследствие расширения полости правого желудочка, клапанного кольца и удлинения сосочковых мышц. Относительная (функциональная) недостаточность трехстворчатого клапана чаще всего связана с патологией левых камер сердца (в частности митрального клапана), с заболеваниями легочных сосудов (в частности, первичная легочная гипертензия) или правого желудочка (например, инфаркт правого желудочка, аритмогенная дисплазия правого желудочка).
Ревматический порок трехстворчатого клапана практически всегда сочетается с патологией митрального клапана. Несмотря на то, что у двух третей пациентов с ревматическим митральным пороком имеются признаки поражения трехстворчатого клапана, клинически значимые его пороки встречаются очень редко.
Эндокардит трехстворчатого клапана, чаще всего возникает у внутривенных наркоманов и у пациентов с имплантированными в систему кровообращения устройствами, но может осложнять состояния, сопровождающиеся сбросом крови слева направо, ожоги и недостаточность иммунитета. Наиболее типичный возбудитель – золотистый стафилококк, чуть реже патологический процесс вызывают Pseudomonas и грибы рода Candida, нередко выявляется полимикробная инфекция. При обнаружении крупных вегетаций, которые в некоторых случаях даже вызывают обструкцию кровотока, следует заподозрить грибковый эндокардит. Абсцесс может поражать фиброзное кольцо и миокард; отрыв хорд или перфорация створок также могут вызывать недостаточность трехстворчатого клапана.
Изредка повреждение трехстворчатого и пульмонального клапанов связано с карциноидными опухолями. Причина поражения клапана в данном случае кроется в выделении этими опухолями вазоактивных веществ (прежде всего, серотонина). Протезирование трехстворчатого клапана обеспечивает увеличение продолжительности жизни, но карциноидные бляшки могут образовываться и на биологических протезах.
Пролапс трехстворчатого клапана встречается почти исключительно у пациентов с пролапсом митрального клапана, и в этом случае выявляется в 50% случаев. Регистрируемая при этом регургитация чаще всего бывает незначительной. Несмотря на то, что пролапс трехстворчатого клапана можно рассматривать как показатель генерализованного поражения соединительной ткани и, при наличии пролапса митрального клапана как неблагоприятный прогностический фактор, его самостоятельное клиническое значение остается сомнительным.
Недостаточность трехстворчатого клапана может осложнять до 25% случаев системной красной волчанки. Чаще всего отмечается умеренная степень недостаточности, тяжелая регургитация чаще всего связана с волчаночным поражением сосудов легких и легочной гипертензией. Эндокардит Либмана-Сакса, поражающий трехстворчатый клапан, встречается гораздо реже.
Антифосфолипидный синдром (антифосфолипидные тела в плазме крови, сосудистый тромбоз, невынашивание беременности и тромбоцитопения) недавно получил признание как вероятная причина поражения клапанов сердца, в том числе изолированных пороков трехстворчатого клапана. Причина поражения клапанов до конца не установлена, полагают, что определенную роль здесь может играть тромбоз внутриклапанных капилляров. У большинства пациентов выявляют сочетание недостаточности и стеноза трехстворчатого клапана, при этом недостаточность, как правило, бывает умеренной или тяжелой. Чаще всего отмечается и легочная гипертензия, она дополнительно усугубляет дисфункцию клапана.
Несмотря на то, что регургитация трехстворчатого клапана связанная с постановкой катетера, возникает приблизительно у 50% пациентов, у которых катетер вводится через клапан, степень регургитации в этих случаях чаще всего незначительна и полностью устраняется после удаления катетера. Недостаточность трехстворчатого клапана может возникать как позднее осложнение успешной операции протезирования митрального клапана. В одном из исследований было показано, что умеренная или тяжелая степень трикуспидальной регургитации возникает у двух третей таких пациентов в среднем через 11 лет после операции, а у трети пациентов проявляется клинически. Другими вероятными причинами недостаточности трехстворчатого клапана могут быть: тупая и проникающая травма (разрыв сосочковых мышц, отрыв или разрыв хорд, разрыв створок, полное разрушение клапана), первичные или вторичные опухолевые поражения сердца, ортотопическая трансплантация сердца и эндомиокардиальный фиброз.
Стеноз трехстворчатого клапана – редкое поражение, чаще всего ревматической природы и практически всегда сопутствующее митральному стенозу. Изолированный ревматический стеноз трехстворчатого клапана – редкость. Подклапанное поражение при трикуспидальном стенозе, обычно, выражено в меньшей степени, чем при митральном стенозе. Стеноз, связанный исключительно с карциноидным синдромом, также встречается нечасто, более типично формирование недостаточности трехстворчатого клапана в сочетании со стенозом клапана легочной артерии. Гемодинамическую картину стеноза трехстворчатого клапана могут имитировать миксомы, саркомы и метастазы в правом предсердии.