По данным S. Amin и D.P. Felson (2001), Nguyen T.V. et al. (2004), у 75% женщин и 90% мужчин ОП диагностируется несвоевременно, соответственно, и лечение оказывается запоздалым.
В связи с этим своевременная диагностика, профилактика и лечение ОП является важнейшей задачей здравоохранения, поскольку позволяет значительно предотвратить наиболее тяжелые последствия – переломы костей скелета, ассоциирующиеся с высоким риском смерти, особенно у пожилых людей. Лечение ОП должно быть комплексным, при этом лекарственная терапия ОП занимает центральное место.
Целью лекарственной терапии ОП является стремление к уменьшению костной резорбции, стимулированию костеобразования, что, в конечном итоге, приводит к повышению (предотвращению дальнейшего снижения) МПК, снижению частоты переломов, улучшению качества жизни больных.
Препараты, применяемые для лечения ОП, можно разделить на несколько основных групп.
- Влияющие на патогенетические механизмы развития остеопороза.
В этой группе следует выделить: а) препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонин, эстрогены, селективные модуляторы эстрогенных рецепторов; б) стимулирующие костеобразование (анаболические стероиды, андрогены, фториды); в) препараты, оказывающие многоплановое действие на кость (препараты кальция, витамин D и его активные метаболиты, стронция ранелат, паратиреоидный гормон).
- В комплексном лечении ОП применяются также миорелаксанты, анальгетики системные и дающие местный анальгетический эффект.
Бисфосфонаты
Бисфосфонаты (БФ) широко применяются в настоящее время для лечения остеопороза и являются препаратами первой линии (Торопцова Н.В., 2008; Mellstroom D.D., 2004). Снижение костного ремоделирования с преобладающим ингибированием костной резорбции и стимулированием костеобразования определяет лечебный эффект этой группы препаратов. Патогенетические механизмы действия БФ на кость в значительной степени обеспечиваются их химической структурой.
БФ являются синтетическими аналогами пирофосфата, относятся к дифосфоновым кислотам. Отличием их от пирофосфата является замена в молекулярной структуре пирофосфатных соединений атома кислорода Р–О–Р на углерод Р–С–Р. Имеющиеся две боковые цепи, одна из которых содержит R1–ОН-группу и обеспечивает физико-химическое связывание препарата с гидроксиапатитом, а другая R2 – обеспечивает биологический эффект БФ на костные клетки. Гидроксильные группы БФ обеспечивают наиболее оптимальное положение для связи кальций – фосфор. Это свойство определяет селективность и высокое сродство к кристаллам гидроксиапатита. Замена атома кислорода на углерод обеспечила устойчивость этих БФ к ферментному расщеплению, существенно повысила способность адсорбции на поверхности гидроксиапатитных кристаллов в местах, где происходит активное ремоделирование кости, и их сохранению до тех пор, пока старая кость не заменяется новой (Eastell R., 1998; Davidson M.R., 2003).
Механизм действия БФ основан на способности усиливать апоптоз остеокластов, основных клеток, вызывающих резорбцию костной ткани. Способность БФ связываться с минералами кости, адсорбироваться в местах ремоделирования, куда устремляются остеокласты, обеспечивает патогенетический механизм их действия. Как уже подчеркивалось, высокое сродство к кристаллам гидроксиапатита позволяет БФ адсорбироваться на поверхности кости, с наиболее высоким содержанием в лакунах, где происходит резорбция и скопление активных остеокластов. По данным M.J. Rogers (2003), исследования in vitro показали, что БФ способны уменьшать глубину лакун резорбции. После прикрепления остеокласта к кости и растворения матрикса БФ начинают высвобождаться и проникать в кислую среду остеокласта, приводя к их разрушению – апоптозу.
Антирезорбтивная активность БФ отличается и существенно зависит от их химической структуры. Введение в боковую цепь атома азота (азотсодержащие бисфосфонаты) значительно усилило их антирезорбтивный эффект. Представители первого поколения БФ, в молекулярную структуру которых атом азота не входил (этидронат, клодронат, тилудронат), менее активны. Добавление в структуру боковой цепи атома азота привело к созданию препаратов нового поколения, активность которых в десятки раз превышает активность препаратов первого поколения в отношении ингибирования костной резорбции. К ним относятся памидронат (аредиа, аминомакс), алендронат (фосомакс, остеотаб), ризедронат (актонель, ибандронат (бонвива), золедронат (зомета, акласта) (табл. 12).
Таблица 12. Сравнительная характеристика активности бисфосфонатов
| Название препарата | Активность |
| «Этидронат» («Ксидифон», «Дидронель») | 1 |
| «Клодронат» («Бонефос», «Лодронат», «Остак») «Тилудронат» («Скелид») | х 10 |
| «Памидронат» («Аредиа», «Аминомакс») | х 100 |
| «Алендронат» («Фосомакс», «Остеотаб») | х 1000 |
| «Ризендронат» («Актонель»), «Ибандронат» («Бонвива»), «Золедронат» («Зомета», «Акласта») | х 10000 |
БФ первого поколения уступают азотсодержащим БФ не только по антирезорбтивной активности, но отличаются от них и по механизму патогенетического воздействия на остеокласт. БФ, не содержащие в своей структуре атома азота, метаболизируются внутри остеокласта до цитотоксичных аналогов аденозинтрифосфата (Мкртумян А.М., Бирюкова Е.В., 2007; Мкртумян А.М. и соавт., 2008).
Многочисленные исследования, посвященные БФ, позволили значительно расширить представления о механизмах их клеточного действия. Основной эффект БФ – прямое ингибирование активности и подвижности остеокластов, нарушение их связывания с костной тканью (Шварц Г.Я., 2002; Rogers M.J., 2003). Азотсодержащие БФ захватываются остеокластами, блокируют в них синтез фермента фарнезилпирофосфатсинтетазы, что приводит к уменьшению образования мевалоната, необходимого для нормальной жизнедеятельности остеокласта и его цитоархитектоники (Roges M.J., 2003; Rodan et al., 2004). В результате повреждения цитоскелета нарушается способность остеокласта прикрепляться к костной ткани, снижается секреция лизосомальных ферментов.