Поиск
Закладки
Озвучивание недоступно Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.
Медицинская реабилитация

Вопросы для самоконтроля Основные задачи медико-психологической реабилитации спасателей и сотрудников МЧС России. Понятие о профессиональном здоровье. Синдром профессионального выгорания. Направления медико-психологической реабилитации спасателей и сотрудников МЧС России. Основные методы и методики повышения адаптационных резервов у спасателей и сотрудников МЧС России в системе медицинской реабилитации (вторичная профилактика). Рекомендованная литература Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. – М.: «Кафедра-М», 1998. - 271 с. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Виленский Б.С., Гольдблат В.Ю. Медико-социальная реабилитация в неврологии. – СПб.: Политехника, 2006. – 607 с. Клиническая реабилитация на стационарном и поликлиническом этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации: учебно-методическое пособие для врачей / Под ред. К.В. Лядова – М.: Издательство «Советский спорт», 2013. – 384 с. Кожин А.А. Физические методы в медицине: учебное пособие – Ростов- на-Дону: Издательство ЮФУ, 2010. – 296 с. Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: Медицина, 2004. – 592 с. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: ЭЛБИ. – 1999. – 165 с. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Мн.: Книжный Дом, 2005. – 512 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Физическая реабилитация: Учебник для студентов / Под ред. С.Н.Попова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. – 608 с. Глава 4. ЧАСТНЫЕ РАЗДЕЛЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Предыдущая страница

Следующая страница

Вопросы для самоконтроля Основные задачи медико-психологической реабилитации спасателей и сотрудников МЧС России. Понятие о профессиональном здоровье. Синдром профессионального выгорания. Направления медико-психологической реабилитации спасателей и сотрудников МЧС России. Основные методы и методики повышения адаптационных резервов у спасателей и сотрудников МЧС России в системе медицинской реабилитации (вторичная профилактика). Рекомендованная литература Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. – М.: «Кафедра-М», 1998. - 271 с. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Виленский Б.С., Гольдблат В.Ю. Медико-социальная реабилитация в неврологии. – СПб.: Политехника, 2006. – 607 с. Клиническая реабилитация на стационарном и поликлиническом этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации: учебно-методическое пособие для врачей / Под ред. К.В. Лядова – М.: Издательство «Советский спорт», 2013. – 384 с. Кожин А.А. Физические методы в медицине: учебное пособие – Ростов- на-Дону: Издательство ЮФУ, 2010. – 296 с. Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: Медицина, 2004. – 592 с. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: ЭЛБИ. – 1999. – 165 с. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Мн.: Книжный Дом, 2005. – 512 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Физическая реабилитация: Учебник для студентов / Под ред. С.Н.Попова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. – 608 с. Глава 4. ЧАСТНЫЕ РАЗДЕЛЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

В условиях интенсивного развития медицинской науки, совершенствования диагностики и оказания специализированной медицинской помощи, в том числе высокотехнологичной, стабильно высоким остается процент инвалидизации населения. Для снижения длительности нетрудоспособности, инвалидизации и социальной дезадаптации, необходимо развитие системы оказания помощи по медицинской реабилитации. Данное пособие освещает организационные, методологические и частные вопросы медицинской реабилитации в соответствии с современными требованиями. Изложен и обобщен опыт ведущих отечественных и зарубежных специалистов. Способы и методы рассматриваются с позиций доказательной медицины. Представлен собственный уникальный опыт по организации реабилитационного процесса в ФГБУ «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А.М. Никифорова» МЧС России. В первой главе изложены сведения об организации реабилитационного процесса, освещены вопросы оказания помощи по медицинской реабилитации согласно порядкам и стандартам оказания по приказам Министерства здравоохранения Российской Федерации. Освещены методологические принципы медицинской реабилитации. Во второй главе рассмотрены основные средства медицинской реабилитации. Изложены методические основы кинезиотерапии, физиотерапии, традиционной медицины, медико-логопедической коррекции, социально-бытовой и психологической адаптации. В основу изложения поставлен проблемно-ориентированный подход, мультидисциплинарность, рассмотрены современные технологии немедикаментозного лечения. Подчеркнута роль сестринского процесса в медицинской реабилитации. Рассмотрены организационно-методические особенности медико-психологической реабилитации сотрудников МЧС России, предложены методики повышения трудоспособности и резервов здоровья у спасателей и сотрудников МЧС России. Четвертая глава посвящена частным вопросам медицинской реабилитации. Все сведения максимально конкретизированы, представлены только те положения, которые научно обоснованы и апробированы в практике ведущих реабилитационных учреждений. Оказание помощи по медицинской реабилитации при той или иной нозологии рассмотрены с позиций теоретических основ восстановления функций, комплексности и адекватности с позиций доказательной медицины. Отдельно освещены вопросы медицинской реабилитации в паллиативной медицине, лиц с радиационными поражениями. Данное учебное пособие имеет вид практического руководства и предназначено для широкого круга специалистов, задействованных в проведении и организации медицинской реабилитации. Глава 1. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ СИСТЕМЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ+
Вопросы для самоконтроля Определение реабилитации Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Медицинский (лечебный) аспект реабилитации. Основные положения Приказа Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке оказания медицинской реабилитации». Условия проведения медицинской реабилитации. Этапы медицинской реабилитации. Основные принципы медицинской реабилитации Понятие о реабилитационном диагнозе, реабилитационной цели. Реабилитационный потенциал или реабилитационный прогноз (перспектива восстановления функций). Мультидисциплинарный подход, состав бригады. Рекомендованная литература Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. и доп., М.: Антидор, 2010. – 1288 с. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Виленский Б.С., Гольдблат В.Ю. Медико-социальная реабилитация в неврологии. – СПб.: Политехника, 2006. – 607 с. Ковальчук В.В. Организация и проведение восстановительного лечения пациентов с инсультами. – СПб.: КОНТИ ПРИНТ. – 2012. – 20 с. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге / Под ред. В.А. Сорокоумова. – СПб.: Санкт-Петербург, 2009. – 88 с. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: ЭЛБИ. – 1999. – 165 с. Приказ МЗ РФ №1705н от 29 декабря 2012г. «О порядке оказания медицинской реабилитации». Скворцова В.И., Поляев Б.А., Иванова Г.Е., Чекнева Н.С. и др. Основы ранней реабилитации. – М.: Литтерра, 2006. – 104 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 2002. – 440 с. Юнусов Ф.А., Гайгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. – Москва. – 2004. – 126 с. Глава 2. СРЕДСТВА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ+
Вопросы для самоконтроля Определение ЛФК, специфические и неспецифические эффекты. Основные принципы применения кинезотерапии. Средства ЛФК, виды физических упражнений. Формы применения ЛФК. Понятие о двигательных режимах. Понятие о механотерапии, виды тренажеров. Эрготерапия – методологические аспекты, основные формы. Основные виды и средства медицинского массажа. Основные виды физических факторов, общие принципы физиотерапии. Преформированные физические факторы: основные виды (электротерапия, магнитотерапия, электромагнитные поля, фототерапия, ультразвуковая терапия), общие показания и противопоказания. Синдромно-патогенетический и клинико-функциональный подход в физиотерапии. Основные противовоспалительные и анальгетические методы. Гипербарическая оксигенация – эффекты, основные показания и противопоказания. Рефлексотерапия – определение, виды рефлексогенного воздействия, основные принципы применения. Методы рефлексотерапии. Мануальная терапия – основные цели, общие показания и противопоказания. Методы мануальной терапии. Определение фитотерапии, особенности применения в медицинской реабилитации. Определение ароматерапии, особенности применения в медицинской реабилитации. Определение гирудотерапии, особенности применения в медицинской реабилитации. Медико – логопедическое воздействие. Медико-логопедическая коррекция у пациентов с поражением ЦНС. Основные психологические осложнения, направления социально – психологической реабилитации. Роль медицинского психолога в реабилитационных мероприятиях. Сестринский процесс, системно – этапный подход. Роль медицинской сестры в реабилитационных мероприятиях. Рекомендованная литература Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. - М.: «Кафедра-М», 1998. - 271 с. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. и доп., М.: Антидор, 2010. – 1288 с. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. – М.: Медицина, 1990. – 494 с. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Боголюбов В.М. Физиотерапия и курортология. Книга 3. Физиотерапия и реабилитация. М.: БИНОМ., 2009. – 312 с. Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. – 3-е изд., перераб. – М.: Наука, 1992. – 576 с. Кит Луис. Рефлексотерапия. Полное руководство. – М.: Кладезь., 2009. – 399 с. Клиническая реабилитация на стационарном и поликлиническом этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации: учебно – методическое пособие для врачей / Под ред. К.В.Лядова – М.: Издательство «Советский спорт»2013. – 384 с. Кожин А.А. Физические методы в медицине: учебное пособие– Ростов на Дону: Издательство ЮФУ 2010. – 296 с. Комарова, Л.А. Сочетанные методы физиотерапии. /Л.А.Комарова, Л.А.Терентьева, Г.И. Егорова. - Рига: Зинатне, 1986. – 175с. Комарова, Л.А. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнеотеплолечения. / Л.А.Комарова, Г.И. Егорова– СПб.: Изд-во СПбМАПО, 1994. – 223с. Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: Медицина, 2004. – 592 с. Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А.Епифанова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с. Миненков, А.А. Сочетание физических факторов при различных заболеваниях: пособие для врачей. / А.А. Миненков, Э.М.Орехова, Ф.Е. Горбунов [и др.]. - М., 1996. – 21с. Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. 5-е изд., перер. и доп. – М.: ГОЭТАР-Медиа., 2012. – 368 с. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия: национальное руководство. – М.: ГОЭТАР-Медиа., 2009. – 864 с. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012г №1705н «О порядке оказания медицинской реабилитации» Скворцова В.И., Поляев Б.А., Иванова Г.Е., Чекнева Н.С. и др. Основы ранней реабилитации. – М.: Литтерра, 2006. – 104 с. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Мн.: Книжный Дом, 2005. – 512 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Физическая реабилитация: Учебник для студентов / Под ред. С.Н.Попова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. – 608 с. Barolin J.S. (ed.). Physical medicine and rehabilitation. – W.B. Saunders Company, 1996. – 1160 р. Braddom R. Physical medicine and rehabilitation. – WB Saunders Company. – 1996. – 230 p. Godbout C.J., Johns J.S. In: Physical medicine and rehabilitation. – P.J. Potter et al. (eds.): Medicine, 2002. – 824 р. Глава 3. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИКО-ПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ СПАСАТЕЛЕЙ И СОТРУДНИКОВ МЧС РОССИИ+
Вопросы для самоконтроля Основные задачи медико-психологической реабилитации спасателей и сотрудников МЧС России. Понятие о профессиональном здоровье. Синдром профессионального выгорания. Направления медико-психологической реабилитации спасателей и сотрудников МЧС России. Основные методы и методики повышения адаптационных резервов у спасателей и сотрудников МЧС России в системе медицинской реабилитации (вторичная профилактика). Рекомендованная литература Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. – М.: «Кафедра-М», 1998. - 271 с. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Виленский Б.С., Гольдблат В.Ю. Медико-социальная реабилитация в неврологии. – СПб.: Политехника, 2006. – 607 с. Клиническая реабилитация на стационарном и поликлиническом этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации: учебно-методическое пособие для врачей / Под ред. К.В. Лядова – М.: Издательство «Советский спорт», 2013. – 384 с. Кожин А.А. Физические методы в медицине: учебное пособие – Ростов- на-Дону: Издательство ЮФУ, 2010. – 296 с. Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: Медицина, 2004. – 592 с. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: ЭЛБИ. – 1999. – 165 с. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Мн.: Книжный Дом, 2005. – 512 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Физическая реабилитация: Учебник для студентов / Под ред. С.Н.Попова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. – 608 с. Глава 4. ЧАСТНЫЕ РАЗДЕЛЫ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ-
4.1. Медицинская реабилитация в неврологии
Нейрореабилитация – сложнейший патогенетически обоснованный процесс междисциплинарного комплексного лечения и проведения восстановительных мероприятий с обязательным применением методов медицинского, медико-психологического, медико-педагогического и медико-социального воздействия, значение и интенсивность которых меняются на разных этапах заболевания. Необходимо создание такой системы нейрореабилитации, когда помощь оказывается разным по патогенезу заболевания группам больных, но с практически одинаковыми последствиями, например при цереброваскулярной и нейрохирургической патологии, т.е. неврологических и нейрохирургических пациентов, тем более если учесть интенсивное развитие в последние годы нейрососудистой хирургии. Это требует концентрации интеллектуального потенциала специалистов, привлекаемых к реабилитационному процессу. В результате анализа практической деятельности разработана концепция и система организации нейрореабилитации больных с последствиями инсульта, черепно-мозговой травмы и других заболеваний ЦНС на разных этапах заболевания. К общим принципам организации нейрореабилитации как на стационарном, так и на амбулаторном этапе, отличающим реабилитационную помощь от обычного лечения, относятся следующие: бригадный («командный») принцип организации помощи; осуществление комплексной исходной оценки состояния больного или инвалида с формулировкой реабилитационного диагноза перед началом медицинской реабилитации; проведение реабилитации по определенному плану, составленному на основании первичной оценки состояния больного; осуществление оценки эффективности реабилитационных мероприятий в динамике и при завершении реабилитационного курса; составление при выписке рекомендации по лечебным, психокоррекционным, социальным мероприятиям, проведение которых необходимо на последующих этапах реабилитации. Бригадная форма проведения восстановительного лечения до настоящего времени остается наиболее распространенной формой организации реабилитационного процесса, независимо от типа реабилитационного учреждения. Мультидисциплинарная реабилитационная команда, или бригада, включает врачей, непосредственно занимающихся восстановительным лечением, врачей-консультантов (кардиолог, ортопед и др.), которые предоставляются бригаде по заявкам, средний медицинский персонал. Основными специалистами, входящими в нейро-реабилитационную бригаду, являются специалисты по кинезотерапии и физиотерапии, медицинский психолог, психотерапевт, социальный работник, а при необходимости – логопед, нейропсихолог, трудотерапевт. Бригаду возглавляет невролог, прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. Специалисты бригады совместно определяют реабилитационный диагноз, план, продолжительность и эффективность реабилитации больного, устанавливают контакты с участковым врачом, а также со службами социальной помощи для решения вопросов, связанных с возвращением больного в общество. Подобный бригадный подход наиболее оправдан при реабилитации тяжелых больных и инвалидов; в то же время при проведении восстановительного лечения пациентов с менее тяжелой патологией привлечение бригады высококвалифицированных специалистов значительно повышает стоимость реабилитации. Реабилитационное обследование неврологического больного включает в себя анализ жалоб и анамнеза пациента, проведение клинических и инструментальных исследований. Особенностью реабилитационного обследования является анализ не только физических дефектов, но и влияния этих дефектов на жизнедеятельность пациента. В процессе обследования необходимо определить, как степень повреждения органов или систем, так и уровень социальных ограничений вследствие болезни или травмы. В основе методов измерения нарушений жизнедеятельности чаще всего лежит оценка независимости индивидуума от посторонней помощи в повседневной жизни, при этом анализируются не все ее виды, а только наиболее значимые, представительные, наиболее общие из рутинных действий человека. Впервые шкалу «повседневная активность» (activity in daily living или ADL) разработали S. Katz и соавт. в 1963 г.; ими оценивалась независимость больных от посторонней помощи при выполнении следующих 6 операций: умывание, одевание, хождение в туалет, передвижение, акты дефекации и мочеиспускания, прием пищи. В настоящее время для неврологических больных наибольшее распространение получили такие шкалы, как шкала повседневной жизнедеятельности Бартела, или индекс Бартела, и шкала функциональной независимости — FIM. Среди тестов для определения степени социальных ограничений одним из наиболее удачных является CHART, также разработанный Американской Академией Физической медицины и Реабилитации. 5 шкал этого опросника характеризуют потребность в постороннем уходе, мобильность, социальную интеграцию, занятость и экономическую независимость пациента. Медицинская реабилитация показана тем неврологическим больным, у которых вследствие заболевания имеются высокий риск длительной нетрудоспособности или стойкого снижения социально-бытовой активности либо уже сформировавшаяся инвалидность. Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий включают сопутствующие острые воспалительные и инфекционные заболевания, декомпенсированные соматические и онкологические болезни, выраженные расстройства интеллектуально-мнестической сферы и психические заболевания, затрудняющие общение и возможность активного участия больного в реабилитационном процессе. На основании всестороннего обследования больного формулируется его реабилитационный диагноз, который служит отправным моментом при планировании программы реабилитации. Он включает как клинико-функциональный диагноз, отражающий характер и выраженность анатомофизиологических и функциональных нарушений, соотношение патогенетических и саногенетических механизмов на данной стадии заболевания (по данным клинической картины, анамнеза и характера течения болезни), так и характеристику нарушений привычной жизнедеятельности. Основными саногенетическими механизмами, которые в тесной взаимосвязи и взаимообусловленности обеспечивают приспособительный эффект, а при патологии - восстановление нарушенных функций, личного и социального статуса больных, являются реституция, регенерация и компенсация. Реституция – процесс восстановления деятельности обратимо поврежденных структур. При патологии нервной системы реституционные изменения происходят в нервных клетках, нервных волокнах и в структурных элементах нейродистрофически измененных органов и тканей. Реституционные механизмы осуществляются в основном благодаря проницаемости и возбудимости мембран, нормализации внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов и активации ферментных систем, следствием чего являются нормализация биоэнергической и белково-синтезирующей деятельности клеточных структур и восстановление проводимости по нервным волокнам и синапсам. При реституции в нейронных и волокнистых структурах улучшается биоэнергетическое снабжение, нормализуются процессы проницаемости в клеточных мембранах, возрастает биосинтетическая, пластическая и функциональная способность. Активации морфологически сохранных, но функционально бездеятельных структур, находящихся в состоянии глубокой депрессии, в значительной степени могут содействовать физические факторы. Известно, что при использовании физических упражнений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена и белков, утилизация азота, потребление кислорода. Тренировки с использованием пассивных и активных движений представляют собой мощные афферентные и эфферентные стимулы, способствующие растормаживанию нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей передачи импульсов. Важным достижением в реабилитации стало осознание роли феномена «learned non-use» («разучился использовать»). Этот термин имеет отношение к анатомически сохранным нервным цепям, выключающимся после длительного периода бездействия. Подобно мышцам, которые гипотрофируются, если перестают участвовать в движениях, нервные цепи также могут утратить свои функции. Исследования показали, что данный феномен обратим за счет интенсивных тренировок (физических упражнений) даже после десятилетий паралича. В последнее время активно развиваются методики коррекции движений путем многоканальной функциональной электрической стимуляции мышц в точном соответствии с естественной программой их возбуждения и сокращения в двигательном акте. При этом в качестве источника биологической обратной связи (БОС) используется угол сгибания в одном из суставов конечности, находящийся в тесной корреляции с параметрами биоэлектрической активности мышц в норме. Многие аппараты для электростимуляции соединяют с устройствами для проведения восстановительного лечения (например, велотренажером). Регенерация - это структурно-функциональное восстановление целостности поврежденных тканей и органов вследствие роста и размножения специфических элементов тканей. При патологии нервной системы репаративной регенерации подвержены разные ткани, в которых происходят 3 типа регенерации: а) клеточная - в ней участвуют эпителиальная, соединительная, костная ткань и др.; б) клеточная и внутриклеточная - с участием мышечной, вегетативной нервной системы, глиальной ткани; в) только внутриклеточная - в ганглиозных клетках ЦНС. Предполагается, что в восстановлении функций при патологии ЦНС внутриклеточные регенеративные изменения ганглиозных клеток определяют возможность усиления ветвления окончаний и дендритов сохраненных невронов, что и сопровождается реиннервацией структур и функциональным восстановлением. Некоторые физические факторы способны ускорить рост проводников в зоне повреждения спинномозговых структур (например, при спинальной травме), а также повлиять на направление роста аксонов. Импульсная проводимость улучшается под влиянием электрофореза антихолинэстеразных средств, био- и нейростимуляторов (прозерина, галантамина и др.). Установлено активное влияние постоянного тока на регенерацию нервных волокон. Возможно, это происходит в связи с тем, что гальванизация позвоночника вызывает ионное возбуждение, сходное с процессом распространения нервного импульса. Повышение концентрации биологически активных веществ в зоне воздействия усиливает биосинтез. Известно, что под влиянием интерференционных токов активируются процессы регенерации нервной и костной ткани. При этом повышается деятельность тканевых ферментов, нормализуется метаболизм белков и нуклеиновых кислот. Регулярная эксплуатация синапса методом ритмичного возбуждения нерва и сокращения электрическим током поддерживает рабочий тонус мышцы и способствует регенерации нервного волокна, иннервирующего эту мышцу. Под воздействием средств ЛФК происходят выраженные гуморальные сдвиги с активацией гормонов, ферментов, ионов кальция и калия. Пассивные и активные движения сопровождаются афферентными и эфферентными импульсами и способствуют регенерации тканей в очаге поражения. В то же время известно, что интенсивное истощающее возбуждение ведет к отложению аммиака в нервной ткани, изменяет обмен белков в сторону катаболизма, вызывает структурную перестройку белковых молекул, снижает уровень гликогена и АТФ в мозговых структурах. Компенсация - процесс, объединяющий различные сложные и многообразные реакции по функциональному замещению или возмещению утраченных или недостаточных функций. Компенсация, как и любая другая долговременная адаптационная реакция, может проходить 4 основные стадии: Стадия срочной компенсации характеризуется компенсаторной гиперфункцией специфической компенсирующей функциональной системы и выраженным синдромом стресса. В этом случае, когда другие приспособительные реакции пораженного организма быстро ликвидируют функциональный дефект, компенсаторные процессы ограничиваются этой стадией; Переходная стадия от срочной компенсации к долговременной характеризуется сочетанием компенсаторной гиперфункции и синдрома стресса с активацией синтеза нуклеиновых кислот и белков в клетках специфической компенсирующей функциональной системы и развитием системного структурного следа. По мере развития этой стадии функциональный дефект, вызванный поражением, синдром стресса, дефицит энергии в клетках компенсирующей системы постепенно ликвидируются; Стадия устойчивой долговременной компенсации характеризуется ликвидацией или значительным уменьшением функционального дефекта, наличием сформировавшегося структурного следа в компенсирующей функциональной системе и минимальной активацией синтеза белка в клетках этой системы, которая необходима для обновления увеличивающейся массы структур; Стадия функциональной недостаточности может развиваться при большом первоначальном функциональном дефекте, а также в результате дополнительных поражений организма. Формирование компенсаторных процессов при любом поражении организма во многом зависит от его предшествующего состояния и может быть стимулировано различными факторами. Наличие у человека многообразных двигательных навыков и развитие их в процессе тренировочных занятий способствуют компенсации при поражениях нервной системы. У лиц, тренированных к физическим нагрузкам, более совершенно протекает компенсация. Компенсация функций при различных поражениях нервной системы может являться фактором, закрепляющим восстановительные механизмы, возникающие в связи с реституцией и регенерацией, или основным фактором возмещения или замещения утраченных функций. Клиническое значение процесса компенсации в восстановлении нарушенных функций велико, так как в отличие от процесса реституции компенсаторные механизмы могут протекать значительно более длительное время и совершенствоваться под влиянием физической тренировки. Процесс компенсации нарушенных функций является активным, так как организм человека использует сложный комплекс различных, наиболее целесообразных в данной ситуации реакций для обеспечения наибольшей степени управляемости сегментами тела с целью оптимальной стратегии и тактики во взаимоотношениях с внешней средой. Период совершенствования компенсаторных механизмов наиболее длителен и продолжается в течение всего восстановительного, а также резидуального периодов. Длительная тренировка компенсаторных механизмов (передвижение с помощью костылей, манипулятивная деятельность, контроль мочеиспускания и пр.) может обеспечить достаточную компенсацию утраченных функций, однако на определенной стадии дальнейшее совершенствование сложных рефлекторных механизмов не приводит к существенному изменению, т.е. наступает стабилизация компенсации. В период стабилизации компенсации устанавливается динамически устойчивое уравновешивание организма человека с определенным структурно-функциональным дефектом во внешней среде. Необходимым условием устойчивости компенсаций, возникающих при патологии нервной системы, являются систематическая тренировка и использование компенсаторных механизмов в деятельности организма (передвижение с помощью костылей или палки, самостоятельно, самообслуживание, производственная деятельность и др.). Тесная взаимосвязь и взаимообусловленность основных саногенетических механизмов (реституции, регенерации и компенсации) обеспечивают определенную степень восстановления физиологических функций организма и приспособления человека к окружающей среде с выполнением соответствующих социальных функций (трудовая деятельность, обучение, общение, само- и взаимообслуживание и др.). Именно на эти основные саногенетические процессы должны быть направлены реабилитационные мероприятия, чтобы содействовать стимуляции реституционных, регенеративных и компенсаторных механизмов восстановления структуры и функции у больных с поражением нервной системы. Клиническая картина при заболеваниях нервной системы складывается из сочетания двигательных, чувствительных, вегетативных, речевых и других нарушений. Характер наблюдаемых расстройств и степень их выраженности заметно варьируют при различных заболеваниях. Основные задачи двигательной реабилитации: нормализация позно-тонических реакций, начиная от ослабления спастического напряжения отдельных мышечных групп и заканчивая развитием (формированием) сложных синергий; борьба с патологическими двигательными стереотипами (синкинезии, заместительные движения); укрепление всей мышечной системы больного и увеличение подвижности суставов; стимуляция произвольных движений конечностей; обучение стоянию и самостоятельной ходьбе. Сложный характер двигательных нарушений при заболеваниях нервной системы обусловливает индивидуальный подход к построению восстановительного лечения. Предложено несколько систем ЛФК, применяющихся в комплексном лечении больных. Несмотря на то, что в каждой из этих систем можно найти элементы и методические приемы, встречающиеся в других системах, они все же могут быть классифицированы следующим образом: система аналитических гимнастик; система использования комплексных движений; функциональный метод восстановления нарушенных функций. Несмотря на различие методических приемов, для восстановления движений эти системы ЛФК используют следующие принципы: аналитический принцип тренировки с избирательным сокращением определенной мышцы при исключении замещений и синкинезий; постепенное увеличение мышечной нагрузки за счет исходных положений, отягощений, сопротивлений, количества повторений; щажение паретичных мышц (с предупреждением их усталости и растяжения); использование постуральных и других рефлексов. Система аналитической гимнастики – это суставная гимнастика, целью которой является разработка пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, выработка активного расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов. Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп. Для улучшения подвижности в суставах применяются пассивные упражнения, которые сочетаются с тепловыми процедурами; после каждого пассивного движения должно следовать активное напряжение тех же мышц. Эффект от пассивных движений должен быть закреплен при последующей укладке конечностей больного в определенную позу (лечение положением). Элементы выработки координации движений содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению определенных мышечных групп. Основой приема, направленного на формирование правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. Выработка изолированных реципрокных движений в отдельных суставах может служить основой для формирования комплексных двигательных актов, подготавливающих больного к освоению навыков самообслуживания и ходьбы. Аналитический подход позволяет изолированно включать отдельные мышечные группы и избегать замещений и сложных сочетаний. Однако эти системы не учитывают общие закономерности развития двигательных функций у пациентов. Система использования комплексных движений в условиях проприоцептивного мышечного облегчения (система Н. Kabat). Многочисленные приемы, предлагаемые этой системой, базируются на следующих принципах: ведущими и координирующими стимулами сокращения мышц являются проприоцептивные стимулы; имеются смежные типы движения, при которых одни предрасполагают к другим определенным типам движения; моторное поведение определяется волевыми (произвольными) движениями. Функциональный метод, в котором предусматривается использование активных движений как наиболее полноценных стимуляторов нервно-мышечной системы. Пассивные движения применяются с целью растяжения укороченных мышц-антагонистов, улучшения функции суставов и для выработки рефлекторных связей. Активные движения начинают применять при первой возможности. Для обеспечения двигательной реабилитации показано проведение многоканальной программируемой электростимуляции с подбором индивидуальных параметров для каждой группы мышц. По показаниям применяют функциональную электромиостимуляцию (ФЭМС), при этом стимуляционный импульс сочетается с активным или пассивным движением пациента. В клинической практике широко используется сочетанное или комбинированное применение различных видов массажа и физических факторов. Смысл сочетания и комбинирования рефлекторного массажа с другими физическими и медикаментозными видами лечения заключается в создании оптимальных условий для массирования и повышения его эффективности. Сочетание рефлекторного массажа с различными средствами ЛФК показано при большинстве заболеваний нервной системы: центральных спастических и вялых периферических параличах, неврологических синдромах, остеохондрозе позвоночника и др. При центральных спастических параличах, являющихся следствием поражения головного и спинного мозга, необходимо именно сочетание точечного массажа с физическими упражнениями, выполняемых в рамках одной процедуры массажистом и методистом ЛФК. В лечении больных с другими заболеваниями нервной системы применяется комбинирование этих 2 видов терапии, а при неврите лицевого нерва специальные физические упражнения, направленные на тренировку мимических мышц, сочетаются с лечебным или точечным массажем. Сочетание точечного и лечебного массажа (или одного из этих видов) с другими видами массажа (например, сегментарно-рефлекторным) показано для лечения больных с неврологическими синдромами остеохондроза позвоночника и периферическими параличами, а при заболеваниях ЦНС – преимущественно при нормальном или пониженном тонусе мышц. Различные виды массажа успешно комбинируются с физическими факторами. Для борьбы с часто формирующейся спастичностью и ригидностью различных мышечных групп рекомендовано проведение локальной криотерапии по лабильным методикам для воздушной криотерапии с БОС, либо применение полустатических методик для контактной кондукционной терапии. Не уступая по эффективности теплолечению, криотерапия обладает меньшим спектром противопоказаний и большей безопасностью. При одновременном с криотерапией воздействием магнитным полем повышается эффективность лечения, при этом мышечный тонус значительно снижается и не нарастает до 1,5-2 суток. Высоко эффективным в снижение спастичности у данной категории пациентов является подводный душ-массаж, гидрокинезотерапия. К широко применяемым ранее парафино-озокеритовым аппликациям, воздействию СМВ рекомендуется прибегать в случае отсутствия эффекта от других методик. Коррекция (лечение) положением с использованием лонгеток, туторов, мешочков с песком при лечении больных как с центральными, так и с периферическими параличами должна непосредственно следовать за процедурой рефлекторного массажа в сочетании с другими видами массажа и физическими упражнениями. Физиотерапевтическое лечение применяют как в острых, так и резидуальных стадиях заболеваний. Эффективность физиотерапевтического лечения связана с этапностью, преемственностью схем лечения, соответствию задачам, поставленным мультидисциплинарной бригадой и сочетаемостью с другими видами лечения. В остром периоде заболеваний и последствий травм ЦНС для улучшения локального кровотока, нормализации трофических процессов в структурах нейроглиального комплекса, нормализации нейродинамического гомеостаза ЦНС используют транскраниальную микрополяризацию с 1-х суток мозгового инсульта. Для улучшения церебрального кровообращения и ликвородинамики со 23 дня для легкой степени ушиба мозга и через 2 недели для тяжелой степени травмы применяют электросон, электрофорез пирацетама, кортексина по глазнично-затылочной или эндоназальной методике, транскраниальную микрополяризацию. Последняя особенно эффективна при когнитивном снижении и вегетативных синдромах. При тяжелых степенях повреждения, наличии костных дефектов, в т.ч. трепанационных, методом выбора является транскраниальная магнитотерапия с использованием низкочастотного импульсного магнитного поля. Противоотечное, трофическое действие, стимуляция ликвородинамики усиливаются при одновременном с транскраниальным, воздействием магнитным полем на спинной мозг (трансвертебрально). С 4-ой недели от повреждения применяют воздействие ЭМП СМВ на область очага поражения, в т.ч. и у пациентов с дефектами черепа. Под воздействием ЭМП СМВ происходит усиление катехоламиновой медиации, усиление пластических процессов как в нейронах, так и в глии, «включение» находящихся в парабиотическом состоянии нейронов, улучшение общемозгового кровообращения. Также в остром периоде, при стабильном состоянии пациента, рекомендуется применение лазеротерапии по сегментарно-рефлекторным методикам в сочетании с черескожным облучением магистральных артерий. По данным клинических исследований, чем раньше начата лазеротерапия, тем выше ее эффективность. С конца 1-ой недели для ИИ и через 2 недели после ГИ рекомендуется применять транскраниальную низкочастотную импульсную магнитотерапию с захватом синокаротидной области и области позвоночника для улучшения ликвородинамики. По показаниям, возможно использование магнитотерапии для улучшения микроциркуляции в конечностях. На фоне гипертромбоцитемии и гиперфибриногенемии наиболее оправдано применение сочетанной магнито-лазеротерапиии. При травматическом повреждении переферической нервной системы своевременность и полнота включения физиотерапии в процесс лечения определяет зачастую полноту восстановления нерва. Начинать физиотерапевтическое лечение целесообразно с первых суток послеоперационного периода или в остром периоде травмы. Для купирования отека, снятия воспаления используют магнитотерапию, лазеротерапию по соответствующим методикам. ЭМП УВЧ или СМВ являются методами выбора при наличии сопутствующих костных повреждений. При выраженном болевом синдроме (более 8 баллов по ВАШ), а также в первые трое суток после нейрохирургических операций оптимально выполнение криоэлектростимуляции. Для подавления болевого синдрома и мышечно-тонических нарушений в остром периоде рекомендуется электрофорез анальгетиков и миорелаксантов в магнитном поле, комбинированное воздействие ЭМП СМВ и низкочастотными токами на соответствующие симпатические узлы. Следует учитывать, что в раннем послеоперационном периоде использование импульсных токов за счет тонизации может вызвать нежелательное перерастяжение нерва в области пластики. Электронейростимуляцию рекомендуется применять с 7-10 дня после травмы с предварительным электрофорезом прозерина или нейромидина. Эффективной является электростимуляция выше и ниже очага повреждения, особенно после полного анатомического перерыва. Для предотвращения образования грубых рубцов назначается фонофорез лидазы или других ферментативных препаратов с постепенным нарастанием интенсивность ультразвукового воздействия. Стимуляции репаративных процессов и лизиса рубцовых тканей, стойкое улучшение кровоснабжения пораженного участка спинного мозга или периферического нерва можно достичь применением грязелечения аппликационным методом при консервативном ведении пострадавших с 5-7 дня, при хирургических вмешательствах с 10-15 дня (после снятии швов). Основной целью медицинской реабилитации больных с заболеваниями нервной системы являются побуждение их к осознанным активным действиям и максимально возможное восстановление способности к независимой жизни: самообслуживанию, продуктивной деятельности и отдыху. В оккупациональной терапии этих пациентов применяют четыре основных вида эрготерапии: моторно-функциональная, призванная улучшить моторные возможности, выносливость пациента; сенсомоторно-перцептивная – предназначена для улучшения чувственного восприятия, регуляции тонуса, координации движений; нейропсихологические методы – улучшают когнитивные возможности, концентрацию, внимание, реакцию; психофункциональные методы – улучшают ситуативное поведение, способствуют укреплению мотивации и коммуникации, развитию социоэмоциональной компетенции и способности пациента к интеракции. Одним из основных условий построения адекватной восстановительной программы является правильная оценка степени поражения, нарушения функции и анализ возможных социальных и общественных последствий этого повреждения (заболевания) для больного. Это необходимо как для выработки адекватной программы реабилитации, так и для определения ее эффективности. Для оценки каждого из уровней последствий заболевания (повреждения) – поражения (например, нарушения движения, чувствительности), нарушения функции (например, невозможность нормально передвигаться), нарушения социальной и бытовой деятельности (например, навыков самообслуживания), для больных с различными неврологическими нозологическими формами используются различные шкалы, тесты и опросники. 4.2. Медицинская реабилитация в травматологии и ортопедии
Медицинская реабилитация после скелетной травмы (в т.ч. после хирургического лечения). Рациональному лечению множественной скелетной травмы способствует соблюдение принципов неотложной хирургии. В результате оперативного лечения происходит восстановление нарушенных анатомических соотношений, создание благоприятных условий регенерации тканей и восстановления функции поврежденного сегмента. Являясь зачастую завершающим этапом диагностики, особенности хирургического лечения определяют реабилитационный план с учетом вида выполненного остеосинтеза и прогноз восстановления функции. Это позволяет формулировать реабилитационные цели – конкретные и достижимые на данном этапе. Необходимо подчеркнуть, что восстановление анатомического соответствия не означает автоматического возврата функционального статуса и отсутствие адекватной медицинской реабилитации способно погубить результаты самой блестящей хирургической коррекции. Вне зависимости от типа иммобилизации и применения способов хирургического лечения, в процессе консолидации костной ткани выделяют несколько этапов: формирование фиброзной или «мягкой» мозоли – 3-6 недель. Активны остеокласты, увеличение зоны репарации, резорбция костной ткани в ней. Стадия завершается спаиванием костных отломков, исключает смещение по длине и ширине, но не препятствует угловому смещению. формирование костной мозоли – 4-12 недель. По окончанию этой стадии физиологичная нагрузка на кость не вызовет деформации. архитектурная перестройка костной мозоли – не менее 1года. На основе знания сроков консолидации выделяют несколько периодов в реабилитационном лечении пациентов с скелетной травмой. Первый период – лечебно-щадящий (продолжительность не более 1-2-х недель с момента травмы), совпадает со стадией травматического воспаления. Основными задачами периода являются: полноценное обезболивание, ликвидация отека и кровоизлияний, достижение заживления ран мягких тканей по одному из оптимальных вариантов, надежное обездвиживание костных отломков до сращения переломов. Второй период – функционально-тренировочный (со второй по восьмую неделю включительно). В этот период происходит рубцевание раны, перестройка мягкотканого рубца, а при переломах костей образование первичного провизорного костного регенерата. Задачи второго периода: уменьшение и ликвидация болевых проявлений; профилактика и раннее лечение трофических расстройств, тугоподвижности суставов, оптимизация условий для остеорепарации. Третий период – период активного приспособления к окружающей обстановке (длится со второго по четвертый месяц после травмы). Для него характерно формирование полноценного костного регенерата с восстановлением анатомической целостности поврежденного сегмента, травмированного сустава. Основная задача – достижение полного анатомического и функционального восстановления конечностей как органа движения, опоры и труда. Четвертый период – период остаточных явлений (длительность зависит от эффективности проведения основных лечебных и реабилитационных мероприятий и ориентировочно ограничен шестью месяцами с момента травмы). К ним относятся последствия травм при завершившейся структурной перестройке костного регенерата – нейротрофические расстройства мягких тканей, артрозы, синовиты, болевые синдромы, контрактуры суставов, нарушение опорной функции конечности, патологические компенсаторные реакции и др. Задачей этого периода – восстановление нервно-мышечного аппарата, опорной функции конечности, функции отдельных мышц и движений в суставах. Успешное проведение четвертого этапа реабилитации может существенно улучшить общие результаты функционального восстановления или добиться этого путем выработки компенсаторно-приспособительных реакций нового двигательного стереотипа. Пятый период – имеет место у лиц с неблагоприятными исходами лечения травм и характеризуется наличием ложных суставов и дефектов костей, хронического остеомиелита, стойких контрактур и анкилозов суставов в порочном положении, длительно незаживающих гнойно-некротических ран и трофических язв, обширных дефектов мышц, сосудов и нервов, требующих длительного специализированного ортопедо-травматологического лечения. Задачи этого периода зависят от особенностей патологического процесса у конкретного больного и поэтапно реализуются под контролем травматолога ортопеда, в т.ч. с применением методов хирургической коррекции и ортезирования. Таким образом, независимо от периода, основными задачами медицинской реабилитации являются: нормализация общего состояния пострадавшего и повышение резистентности его организма; предупреждение развития осложнений, связанных с повреждением или неправильным лечением; оптимизация условий для репаративных процессов; профилактика и лечение развившихся контрактур суставов; устранение деформаций; восстановление длины и опорности конечности, коррекция или компенсация утраченных функций опорно-двигательного аппарата. Для решения задач реабилитационных задач используются все средства медицинской реабилитации - традиционные консервативные, лечебную физкультуру, протезирование, хирургические методы и др. Лечащий врач, в данном случае – травматолог ортопед, несет основные функции по координации, а также постановке целей и задач МР с выделением приоритетных синдромно-патогенитических аспектов, определяет параметры двигательного режима (сроки и темп расширения, степени функциональной нагрузки). Реабилитационный диагноз в травматологии – ортопедии обязательно должен включать полную характеристику травмы, ее биомеханики и патофизиологии, а также общие функциональные характеристики пациента. Уже на раннем этапе составляется реабилитационная программа, имеющая конкретную четкую цель и определенные сроки. Определяют этапы реабилитации и предполагаемую продолжительность этапов в зависимости от возможных сроков активации (зависят от состояния наиболее поврежденных структур) и состояния периартикулярных мышц и отдаленных мышечных групп. Обязательно учитывают состояние кардио-респираторной системы пациента, уровня его тренированности, выносливости, толерантности к физической нагрузке. Травма и оперативное вмешательство – сами по себе представляют экстремальную ситуацию, которая запускает ряд патологических и компенсаторных процессов в организме. На этом основании проблема реабилитации значительно расширяется за счет активизации энергообеспечения адаптационно-компенсаторных механизмов, реализующихся по принципу доминанты избирательным перераспределением кровоснабжения и селективной иннервацией. По этой причине наряду с традиционными методами диагностики необходимо использовать весь спектр современных диагностических систем. У лиц с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата, оцениваются морфологические особенности патологического процесса (по данным рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии) и функциональные нарушения: сердечно-сосудистой системы (по данным ультразвуковой доплерографии (УЗДГ)), нервной системы (по данным соматосенсорных вызванных потенциалов), системы крови (по данным формулы крови), системы энергообеспечения (по данным велоэргометрии) и психики (по данным психологического тестирования). В соответствии с порядком оказания помощи по МР, первый этап начинается с первых суток послеоперационного периода, при наличии перспективы восстановления функций и отсутствия общих противопоказаний к проведению комплексной медицинской реабилитации. Общие противопоказания для проведения ранней активной реабилитации: общие медицинские противопоказания; посттравматические психические расстройства и эпилептиформные припадки; обширные гнойно-некротические незаживающие раны и другие раневые инфекционные осложнения; последствия травм спинного мозга: травматическое истощение; хронический остеомиелит позвоночника, требующий оперативного лечения; хронический пиелонефрит с резко выраженными нарушениями функции почек; мочевые свищи любой локализации; стойкие и грубые контрактуры крупных суставов конечностей, затрудняющие самообслуживание и препятствующие самостоятельному передвижению; выраженные деформации позвоночника и грудной клетки, препятствующие пострадавшим и больным принимать горизонтальное положение и значительно затрудняющие уход за ними. К затрудняющим раннюю реабилитацию и снижающим реабилитационный потенциал факторам можно отнести: невозможность полностью стабилизировать отломки, что устанавливается во время операции и требует гипсовой иммобилизации; пожилой или старческий возраст; сопутствующий остеопороз (возрастной или метаболический); нарушения когнитивных функций (возрастные деменции, дисциркуляторные энцефалопатии); посттравматическая невропатия; сопутствующая патология в стадии субкомпенсации или декомпенсации; сочетанные и комбинированные поражения, повреждения двух опорных конечностей. Как правило, основными задачами на первом этапе являются: снижение болевого синдрома, ранняя вертикализация и активизация пациента, восстановление микроциркуляции и обменных процессах в тканях, нормализация мышечного тонуса, повышение иммунных и репарационных резервов, в т.ч. стимуляция консолидации. Важной причиной осложнений и неудовлетворительных исходов лечения являются нарушения регионарной гемодинамики, которые всегда сопровождают механическую травму. Регионарная сосудистая недостаточность обусловлена местными изменениями тканей в области перелома и общей реакцией организма. Нарушение регионарной гемодинамики проявляется генерализованным или сегментарным ангиоспазмом, часто переходящим в тромбоз, а также экстравазальным сдавлением сосудов и травматизацией сосудистой стенки костными отломками. С 1-го дня после операции показано проведение фармакологической коррекцией кровоснабжения, трофических функций, в том числе нервной системы, проведение прямой или непрямой антикоагулянтной терапии с целью профилактики развития тромбозов. Проводят противоотечные, противоболевые, гемостатические мероприятия. В соответствии с указанными задачами, на данном этапе используют локальную криотерапию, магнито- и лазеротерапию по локальным и сегментарно-рефлекторным методикам с учетом возможной генерализации эффектов, электротерапию (в основном – лимфодренажные, вазоактивные, блокирующие ноциоцепцию методики). Для усиления обменных процессов в тканях назначается электрофорез с комплексом регуляторов метаболизма (витамины В6, В12, витамин С, никотиновая кислота). При необходимости все перечисленные эффекты усиливаются гипербарической оксигенацией (с 1-2-го дня после операции). На фоне адекватной нутритивной поддержки для обеспечения пластических и энергетических процессов в поврежденном сегменте, проводят занятия по ЛФК. В лечебной физкультуре проводиться обучение пациента и ухаживающего персонала правильному позиционированию, проводиться ранняя вертикализация, комплекс лечебной гимнастики в соответствии с поставленными задачами, формирование временных компенсаций – необычных двигательных актов – например, безопасные повороты в кровати, ходьба с помощью костылей и т.п. Наряду с дыхательными и общеразвивающими упражнениями используют упражнения с изометрическим напряжением отдельных групп мышц и поврежденной конечности в целом (со 2-го дня после операции); пассивными и активными движениями в смежных суставах (со 2-го дня после операции); изокинетической ранжированной пассивной тренажерной разработкой конечностей (только при внутреннем остеосинтезе) (через 5-7 дней после операции). На ранних стадиях рекомендуется использовать аппараты пассивной разработки, обеспечивающие равномерное изокинетическое движение. Проводиться индивидуальный подбор параметров движения, создающего в тканях напряжение без травматизации. При этом признаками неправильно проведенной пассивной разработки будут нарастание экссудации, гемартроз, усиление болевого синдрома, снижение функциональной активности. Типичные ошибки при назначении СРМ-терапии – нарушения сроков начала разработки, неправильный подбор скорости, продолжительности воздействия, угловой нагрузки. В соответствии с порядком оказания МП по МР, переводу на стационарный этап МР подлежат пациенты, со значительными нарушениями функций при наличии реабилитационного потенциала, нуждающиеся в посторонней помощи, требующие круглосуточного медицинского наблюдения и применения интенсивных методов лечения и реабилитации. При наличии показаний, сроки перевода на стационарную реабилитацию при множественной скелетной травме устанавливают индивидуально, основываясь на возможности расширения функциональной нагрузки, что, в свою очередь, определяется интраоперационными особенностями: массивностью повреждения и потерей кости прочностных свойств, видом выполненного остеосинтеза, степенью стабильности фиксации отломков. Клинически и рентгенологически в эти сроки отмечается консолидация области перелома (первичная костная мозоль). Вместе с тем, у больных определяется снижение силы и выносливости мышц и амплитуды движений в суставах иммобилизованной конечности. Основные задачи второго периода – восстановление функции поврежденной конечности (нормализация трофики, увеличение амплитуды движений в суставах, укрепление мышц), нормализация правильной осанки, восстановление двигательных навыков. В этом периоде возрастает физическая нагрузка за счет увеличения числа упражнений и их дозировки. В занятиях используют дыхательные, корригирующие упражнения, упражнения в равновесии, статические упражнения и упражнения в расслаблении мышц, упражнения с предметами. При выраженной еще слабости мышц, гипертонусе мышц, нарушениях трофики рекомендуется массаж. Хорошие результаты дает применение механотерапии с использованием как замкнутых, так и открытых кинематических цепей. Проводится: мобилизация суставов и мягких тканей – разработка как в пассивном, так и в активном режимах; восстановление подвижности суставов и силы мышц; восстановление мышечного баланса на циклических тренажерах, блоковых и силовых. Все упражнения подбираются на фоне повышения общей выносливости и соблюдения условий ортопедической разгрузки. Причинами осложнений механотерапии могут стать: агрессивная мобилизация сустава в болевом диапазоне; направленная тренировка отдельных мышц; недооценка ортопедического режима разгрузки; попытки ускорить темпы реабилитации; рецидивирующие синовиты, тендиты, артрозы и др. Следует учитывать, что в механотерапии нет четкого динамического контроля за пациентом (смещение параметров может приводить к нарушениям: высокое положение сиденья перенапряжение латеральной и медиальной мускулатуры бедра; полное разгибание КС – перенапряжение ПКС; низкое напряжение – увеличение надколенно-бедренной компрессии). При невозможности полной осевой нагрузки рекомендуется гидрокинезиотерапия. Эффективно поведение бальнеотерапии. Помимо генерализованных эффектов, местная детонизация и улучшение периферического кровообращения способствуют увеличению результативности двигательной реабилитации. На этапе консолидации рекомендуется использовать электрофорез хлористого кальция на проекцию нервно-сосудистых пучков поврежденной конечности и форез фосфата натрия на сегментарную зону. При отсутствии возможности проведения процедуры на пораженной конечности, ее проводят на здоровой. После окончания иммобилизации электрод с кальцием смещают на проекцию перелома. Эффективность фореза увеличивается при предварительном облучении зоны воздействия УФ в субэритемных дозах или проведении процедуры электрофореза в магнитном поле. Также для улучшения всасываемости солей кальция и фосфора рекомендуется перед проведением электрофореза осуществлять ультразвуковую терапию по соответствующим методикам. При замедленной консолидации применяют ЭМП СМВ с воздействием на область надпочечников. Одним из необходимых элементов комплексного лечения является пелоидотерапия. Наиболее эффективно использование пелоидотерапии с начала функционального восстановления, т.к. пелоидотерапия способна предупреждать развитие контрактур и нервно-рефлекторных нарушений. Также для усиления обменных процессов, профилактики контрактур и нервно-рефлекторных нарушений проводиться массаж сегментарной зоны и прилежащих к поврежденному сегментов конечностей с постепенным расширением зоны охвата. Возможно использование аппаратного вибрационного массажа с захватом ладоней или стоп для усиления проприоцептивной импульсации. Для проведения электростимуляции мышц используют импульсные токи низкой частоты, которые содействуют восстановлению мышечного тонуса и нервной проводимости. Рекомендовано использование экспоненциальных импульсов с частотой 50-80 Гц, размещение электродов на электродвигательной точке стимулируемой мышцы и на соответствующем метамере. Электростимуляцию проводят на все группы мышц, участвующие в движении в данном суставе. На стадии ремоделирования должно быть осуществлено полное функциональное восстановление поврежденной конечности, реадаптация к бытовым и профессиональным навыкам. Одним из критериев восстановления трудоспособности больного служит удовлетворительная амплитуда и координация движений в суставах при положительной характеристике мускулатуры поврежденной конечности. При оценке функции последней учитывается также качество выполнения элементарных бытовых и трудовых операций. Реабилитационное лечение у пациентов при тотальном эндопротезировании суставов по поводу хронических воспалительных дегенеративно-дистрофических процессов является важной составляющей всего восстановления. Ведение этой категории больных требует системного подхода, когда сочетается ортопедическое, терапевтическое и физическое лечение. В данном случае реабилитация должна включать в раннем периоде следующие компоненты: предоперационная программа, позволяющая двигательной системе выработать стереотип новых движений; комплекс изометрических упражнений; подъем и ранняя ходьба (со 2-3-х суток) – для нижних конечностей; упражнения на изокинетическом концентрическом тренажере; электромиостимуляция; упражнения на тренажерах (разновидность выбора обусловлена локализацией вмешательства). Включение этих упражнений в программу реабилитации определяется данными анамнеза, операции и морфо-физиологическими факторами (такими как остеопороз, снижение регенеративных способностей, измененная биомеханика, применение костной пластики, атрофия отдельных групп мышц, риск послеоперационных осложнений). 4.3. Медицинская реабилитация при заболеваниях сердца и сосудов
Важнейшей проблемой современной кардиологии остается неуклонное увеличение количества больных сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ). Достижения экспериментальной и клинической кардиологии дают основание говорить о мультифакторности патогенеза атеросклероза и ИБС, что определяет использование не только медикаментозной терапии, но и различных патогенетических лечебных физических факторов. Казалось бы, рубцевание зоны некроза у больного с инфарктом миокарда, устранение патологии после хирургического лечения, оптимизация гемодинамики должны создать благоприятные условия для эффективного восстановления качества жизни пациентов, однако, эти ожидания в полной мере не оправдываются – возврат больных к трудовой деятельности, их социальная активность продолжают оставаться низкими. У значительной части больных после перенесенного инфаркта миокарда, устранения патологии коронарных артерий, объективного улучшения гемодинамики и повышения толерантности к физической нагрузке сохраняются стойкие невротические расстройства, а показатели трудоспособности оказываются даже ниже, чем до операции. Результаты исследований, выполненных за последние годы, подтверждают эту тенденцию. Так, на госпитальном этапе реабилитации до 80% больных имеют различные невротические реакции. Исследования, выполненные через год, свидетельствуют, что только у 76% больных достигаются стойкая нормализация психического статуса и достаточно высокая толерантность к физическим нагрузкам, а у 24% пациентов отмечаются повышенный уровень тревоги, низкая мотивация к труду, снижение качества жизни. По-видимому, у части больных "кризис личности", спровоцированный болезнью и операцией, не преодолевается на этапах реабилитации, а в условиях амбулаторного наблюдения порой усиливается, что, несомненно, требует интенсивной психологической помощи и поддержки. Нарушения психической сферы, связанные с болезнью и усугубляющиеся перенесенной кардиохирургической операцией, часто принимают затяжной и стойкий характер, отрицательно сказываются на личностной, семейной, социально-трудовой адаптации больных. Это обуславливает необходимость проведения мероприятий по предупреждению, своевременному выявлению и коррекции психических нарушений с целью достижения максимально возможного уровня социально-психологической адаптации. Психологический аспект восстановительного лечения больных тотчас как после перенесенного инфаркта миокарда, так и хирургической реваскуляризации миокарда имеет ряд особенностей. В этом периоде клинически отмечается определенное ухудшение психологического состояния у многих больных, что отражает трудности психологической адаптации к изменившейся, в результате болезни и ее лечения, жизненной ситуации. Открытые операции на сердце являются весьма стрессовым фактором, оказывающим существенное влияние на качество жизни больных в течение долгого периода после вмешательства. Динамика психоэмоционального статуса больных, перенесших коронарное шунтирование, такова, что до операции пациенты начинают испытывать большие психологические нагрузки. Предоперационная фаза бывает отмечена колебаниями между страхом смерти и нереалистическими ожиданиями от операции. После операции психологический статус больных, как правило, несколько изменяется. Ранняя послеоперационная фаза характеризуется колебаниями между эйфорическим и депрессивным настроением, физической болью и облегчением, ясностью мысли и затуманенностью сознания. Психологическая реабилитация кардиохирургических больных является важным неотъемлемым компонентом комплексной реабилитации. За несколько дней до выписки из стационара у большинства больных появляется «предотъездное беспокойство». У некоторых из них может усилиться психопатологическая симптоматика. Перед отъездом домой больным дают конкретные психосоциальные советы, рекомендуют им вернуться к трудовой деятельности (с учетом функциональных возможностей организма). Задачей физического аспекта восстановительного лечения является развитие и поддержание физической работоспособности, на амбулаторно-поликлиническом этапе – реадаптации к бытовым и производственным нагрузкам. Как правило, на различных этапах физическая активность больных включает в себя: занятия лечебно-гигиенической гимнастикой, ЛФК, дозированную ходьбу, различные спортивные игры, физические тренировки на велотренажерах, а также физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, а, в последующем, после выхода на работу - в связи с профессиональными обязанностями. Программы физических тренировок как для больных после перенесенного инфаркта миокарда, так и кардиохирургических больных после оперативного лечения на разных этапах реабилитации должны включать лечебную физкультуру и спортивные игры; дозированную ходьбу, включая упражнения на тредмиле; тренировки на велоэргометре. Многочисленные исследования показывают, что под влиянием физических тренировок существенно улучшаются функции ведущих органов и систем; физические тренировки благоприятно влияют на физическое состояние, исход заболевания и трудоспособность больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями. В основе терапевтического действия средств ЛФК лежит дозированная тренировка, которая закрепляет и совершенствует условно- и безусловно-рефлекторные связи, т.е. усиливает регулирующее и координирующее влияние ЦНС на функции различных органов и систем. Изменения в организме под влиянием физических тренировок проходят фазы адаптации. На уровне системы кровообращения адаптация выражается в развитии изменений в сердце, которые характеризуются: увеличением числа митохондрий в кардиомиоцитах; увеличением массы мембран саркоплазматического ретикулума; повышением активности систем гликолиза и гликогенолиза; повышением активности транспортных АТФаз. В миокарде возрастает число капилляров, емкость коронарного русла, содержание миоглобина, количество адренергических нервных терминалий. Следствием структурных изменений миокарда является: увеличение максимальной скорости сокращения и расслабления сердечной мышцы; максимальных величин ударного объема (УО) и минутного объема крови (МОК); ЧСС. Увеличение мощности и одновременно экономичности функционирования аппарата кровообращения формируется параллельно с совершенствованием нейрогормональной регуляции и с изменениями функции дыхательной системы. Благодаря совершенствованию сократительных и силовых способностей дыхательной мускулатуры повышается: ЖЕЛ; коэффициент утилизации кислорода; максимальная вентиляция легких; способность дыхательного центра длительно поддерживать возбуждение. Увеличение силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей, способствует повышению функции экстракардиальных факторов кровообращения. Значительную роль в кровообращении играет «внутримышечное сердце» - постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных мышц, создающих вибрацию, которая передается на стенки сосудов, активизируя периферическое кровообращение. В процессе формирования адаптации к физическим нагрузкам формируются звенья физиологической защиты кровообращения, характеризующиеся: повышением мощности антиоксидантных систем, лимитирующих стрессорные повреждения, в развитии которых существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов; повышением резистентности организма к факторам, повреждающим сердечно-сосудистую систему; снижением потребности миокарда в кислороде. Положительные изменения в организме развиваются при аэробных нагрузках (тренировках на выносливость), которая определяется величиной МПК и обеспечивается сложным взаимодействием практически всех систем организма. Механизмы адаптации при аэробной тренировке заключаются в: увеличении запасов эндогенов (гликогена и триацилглицеролов) в красных мышечных волокнах; повышении содержания ключевых ферментов; увеличении числа митохондрий; снижении активности ферментов анаэробного метаболизма в соответствии с повышением потенциала аэробных процессов. Таким образом, средства ЛФК активизируют основные факторы гемодинамики - кардиальный и экстракардиальный, а также положительно влияют на психоэмоциональный статус больного. Мероприятия по физической реабилитации, как правило, начинаются в реанимационном отделении (после купирования ангинального синдрома и тяжелых осложнений острого периода у больных с инфарктом миокарда, после просыпания от вторичного сна после наркоза у больных после операций). Стационарный этап реабилитации Большинство прооперированных больных через 48-72 часа после перевода в реанимационное отделение переводится в кардиохирургическое отделение или отделение сосудистой хирургии, где активизация больных продолжается и интенсифицируется (при отсутствии существенных осложнений в течении послеоперационного периода). Назначают следующие двигательные режимы: постельный (строго постельный и постельный облегченный), полупостельный (палатный) и свободный. Согласно рекомендациям ВОЗ, активизация больных противопоказана при наличии: острой сердечной недостаточности (ЧСС более 104-108 в минуту, выраженная одышка, отек легких); шока; аритмий; тяжелых и длительных болей; температуры выше 38°С. Осложненное течение ССЗ отодвигает начало активизации до исчезновения перечисленных симптомов. При неосложненном течении приступают к занятиям со 2-3-го дня, когда стихают основные признаки острейшего периода. Сроки и темп активизации больных определяются строго индивидуально, в зависимости от функционального состояния. В последующем темпы активизации больных определяются результатами проведения пробы с физической нагрузкой (велоэргометрической пробы – ВЭП). Через 2 недели после операции больному должна быть выполнена ВЭП, так как результаты нагрузочного тестирования позволяют дать обоснованное заключение и рекомендации, касающиеся медикаментозной терапии, интенсивности физической активности и объема выполняемых физических мероприятий на последующих этапах реабилитации, а также - по алгоритму физических тренировок на велоэргометрах и велотренажерах. Более раннее выполнение ВЭП невозможно из-за незаживших ран на голени (вследствие забора вен при аортокоронарном шунтировании), грудины. Одним из ведущих принципов построения программы физической реабилитации больных инфарктом миокарда и после операций на сердце и магистральных сосудах является постепенное расширение двигательных режимов. Последнее регламентируется функциональным классом тяжести состояния больных, который определяется лечащим врачом (или специалистом, выполняющим нагрузочное исследование на велоэргометре). Программы физической реабилитации, сроки расширения двигательной активности, виды лечебной гимнастики, массажа зависят от вида операций, наличия осложнений в послеоперационном периоде. В начале активизации больных ЛГ рекомендуют проводить в исходном положении лежа в постели, затем сидя на стуле, а когда больной начинает ходить – стоя. Длительность процедуры ЛГ увеличивается с 7-10 до 15-20 мин. Упражнения легко доступные, привычные, в основном изотонического характера. Выполняются они медленно, затем в среднем темпе, часто с неполной амплитудой движений, с обязательным включением в процедуру упражнений дыхательных и на расслабление. Особенностью ЛГ является тщательный контроль состояния здоровья. Внимательно оценивают объективные данные (ЧСС, АД, частоту и характер дыхания, окраску кожных покровов, потоотделение и др.), а также жалобы больного (утомляемость, боль, перебои, мозговые симптомы, сухость во рту, дискомфорт). В 1-ю неделю повышать ЧСС не следует, максимально допустимое отклонение - 10 ударов в минуту. Комплекс ЛГ выполняют 2-3 раза в день, через 1,5-2 ч после еды, под контролем ЧСС. Общим требованием при проведении тренировок является адекватность выполняемых физических нагрузок (ФН) для данного больного. Достигается она прежде всего посредством объективной оценки толерантности к ФН на данном этапе заболевания, а также контроля за переносимостью ФН. При проведении тренировки так же, как и при расширении двигательных режимов больных, важно помнить, что если на любом из этапов восстановительного лечения возникают признаки плохой переносимости нагрузки, необходимо временно уменьшить объем и интенсивность последней. Полностью отказываться от продолжения реабилитационных мероприятий нецелесообразно. Физические тренировки проводятся методистами ЛФК в тесном сотрудничестве с лечащим врачом, который и определяет принадлежность больного к определенному классу тяжести течения заболевания, соответственно - объем и интенсивность реабилитационных мероприятий, оценивает данные толерантности к физической нагрузке после выполнения ВЭП и переносимость физических нагрузок, а также регламентирует сроки расширения физической активности. Амбулаторно-поликлинический этап реабилитации Целью физической реабилитации больных инфарктом миокарда, а также после операций на сердце и магистральных сосудах на амбулаторно-поликлиническом (диспансерно-поликлиническом) этапе реабилитации является поддержание и развитие физической работоспособности, реадаптация больного к бытовым и производственным нагрузкам. На данном этапе физическая активность включает в себя: занятия лечебно-гигиенической гимнастикой, ЛФК, дозированную ходьбу, различные спортивные игры; интенсивные физические тренировки (по показаниям); физическую активность в связи с повседневными бытовыми нагрузками, в последующем, после выхода на работу - в связи с профессиональными обязанностями. Наиболее эффективно задачи выздоровления решаются в реабилитационных кардиологических отделениях санаториев. При составлении программы физической реабилитации необходимо исходить из оценки объективного функционального состояния больных, а также учитывать степень имеющейся физической и психологической подготовленности к каждому конкретному виду медицинской реабилитации. В связи с этим, следует соблюдать преемственность с предыдущими этапами восстановительного лечения (информацию о проведении реабилитации на предыдущих этапах лечения нужно уточнять из эпикриза больного, заполненного на этапе стационарной реабилитации). В период выздоровления средства ЛФК содействуют ликвидации остаточных морфологических и функциональных нарушений, вызванных болезнью и пониженной двигательной активностью; при наличии необратимых изменений - обеспечивает формирование компенсаторных механизмов (например, гипертрофия миокарда после перенесенного ИМ, коллатеральный кровоток в миокарде и др.). Лечебная дозированная ходьба в период выздоровления становится основным тренировочным средством физической активности для пациентов с ССЗ, способствуя физиологическому восстановлению функции сердца и оказывая влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения. Ее могут заменить только другие виды аэробной деятельности (плавание, лыжи, бег, работа на тренажерах и др.). Такие занятия не вызывают местного мышечного утомления и позволяют поднять ЧСС до заданной величины на определенное время. Используются субмаксимальные нагрузки, при которых нарастание МОК происходит за счет увеличения УО и ЧСС на фоне роста тонуса парасимпатической нервной системы. Тренировки больных с низкой физической активностью (III-IV ФК) и сердечной недостаточностью проводят с помощью малоинтенсивных нагрузок (30-45% максимальной аэробной мощности, продолжительность 5-25 мин). Лечебная ходьба может выполняться прогулочным шагом (20- 40 шагов в минуту), в медленном темпе (50-70 шагов), среднем (80- 90 шагов) или быстром (100-120 шагов). Медленный бег сопровождается такой же ЧСС (около 120 в минуту), что и быстрая ходьба. Изменение интенсивности нагрузки является сутью физических тренировок. В поддерживающем периоде или вне обострения при хроническом заболевании ЛФК способствует сохранению достигнутого клинического и функционального уровня компенсации, является эффективным средством вторичной профилактики заболеваний. В поддерживающем периоде, который длится всю жизнь, пациентам с ССЗ необходимо продолжать физические тренировки. Лучшим вариантом поддерживаюшей физической активности (с точки зрения доступности и простоты выполнения) является 20-30-минутная быстрая ходьба на работу и с работы (2 раза в день) и в течение дня 2-3 раза подъем на 3-5-й этаж. Комплекс ЛГ, состоящий из разносторонне направленных статических и динамических гимнастических упражнений, необходимо выполнять ежедневно. Тренирующие нагрузки в целях безопасности должны быть ниже уровня пороговых (максимально переносимых) нагрузок и в то же время вызывать максимально возможное напряжение сердечно-сосудистой и других систем организма. ЧСС - один из важнейших критериев дозирования нагрузки. Изменение ЧСС надежно свидетельствует о степени нагрузочности, интенсивности работы сердца, адекватности или неадекватности нагрузки. В первые 2-3 нед нарастание физической нагрузки достигается за счет увеличения частоты и продолжительности упражнений и в меньшей мере - за счет роста их интенсивности. Длительность курса тренировок - 10-12 мес. Периодичность занятий - 3 раза в неделю; продолжительность одного занятия - 30- 35 мин. Массаж в комплексном восстановительном лечении ССЗ является средством, повышающим функциональные возможности организма в процессе активного двигательного режима. Массаж нормализует функциональное состояние нервной, сосудистой и симпатико-адреналовой систем, благоприятно влияет на различные звенья системы кровообращения. Метод хорошо сочетается с медикаментозным лечением, физическими упражнениями и физиобальнеотерапевтическими процедурами как средство, усиливающее эффективность лечебного комплекса. Нервно-рефлекторное и гуморальное влияние массажа усиливает положительный эффект физических упражнений, что способствует улучшению коронарного кровообращения, активизирует обмен и трофические процессы не только в миокарде, но и в других органах и тканях. Массаж оказывает влияние на психику, помогает преодолеть страх, вселить уверенность в выздоровление. При ССЗ (в зависимости от клинического диагноза и цели массажа) назначают классический лечебный массаж шеи, грудной клетки, верхних и нижних конечностей. Сегментарный массаж применяют при наличии рефлекторных изменений в коже, соединительной ткани, мышцах. Массажные приемы, воздействующие на мыщцы (в частности, приемы разминания), выполняют медленно, со сдавливанием мышечных волокон и сосудов, что создает оптимальные условия для развития рабочей и реактивной гиперемии, которая положительно влияет на коронарное и периферическое кровообращение. Массаж конечностей целесообразно начинать с вышележащих областей, что активизирует пути оттока крови. Применяют массаж дифференцированно, руководствуясь клинической картиной заболевания, как до, так и после физических тренировок, физиолечения, сочетая с другими факторами в соответствии с общими методологическими принципами. Использование физиотерапевтических факторов в восстановительном лечении больных после перенесенного инфаркта миокарда, а также после операций на сердце и магистральных сосудах возможно по истечению острого периода. Наиболее оправданным с синдромно-патогенетической точки зрения является применение низко-интенсивной лазеротерапии и магнитотерапии. Инфракрасное лазерное излучение (избирательно поглощается молекулами нуклеиновых кислот и кислорода, индуцирует репаративную регенерацию тканей и усиливает их метаболизм) обладает выраженным противовоспалительным эффектом и находит широкое применение при лечении ССЗ. Разработаны методики одновременного применения лазерного излучения и постоянного магнитного поля (магнитно-лазерная терапия). В постоянном магнитном поле существенно увеличивается проникающая способность лазерного излучения и уменьшается коэффициент отражения, что обеспечивает максимальное поглощение лазерного излучения. Сухие углекислые ванны оказывают гипотензивное, гипокоагулирующее, катаболическое, тонизирующее и репаративно-регенеративное действие, обладая при этом меньшим нагрузочным эффектом на ССС по сравнению с бальнеотерапией. Для снижения АД применяют немедикаментозные методы самого различного происхождения. Так, гипотензивным действием обладают седативные методы, ограничивающие поток афферентной импульсации в ствол головного мозга. При этом они тормозят деятельность сосудодвигательного центра. Наряду с этим, некоторые физические факторы оказывают непосредственное воздействие и на сосуды, уменьшая их сопротивление кровотоку. Снижение тонуса гладких мышц сосудов с последующим расширением сосудов и снятием спазмов внутренних органов может быть достигнуто при помощи методов непосредственного воздействия на гладкую мускулатуру путем поглощаемого тканями тепла (инфракрасное облучение, высокоинтенсивная УВЧ- и СВЧ-терапия, местные ванны). Кроме того, расширение сосудов происходит при действии факторов, влияющих на различные звенья нейрогуморальной регуляции сосудов – за счет активации синтеза и выделения миотропных биологически активных веществ (гистамин, простагландины), потенцирования действия факторов расслабления сосудов (оксид азота). К этим методам относятся средневолновое УФ-облучение (эритемные дозы), гальванизация, локальная баротерапия, акупунктура. Гальванизацию сегментарных зон широко применяют при нейроциркуляторной дистонии, гипертонической болезни 2 стадии, для купирования церебральных кризов, для улучшения мозгового кровообращения после инсульта, а также в климактерический период. Местную гальванизацию применяют при спазмах гладкой мускулатуры органов брюшной полости, спазмах периферических сосудов. С целью снятия спазмов применяют лекарственный электрофорез вазодилятаторов. Сосудорасширяющий эффект усиливается при воздействии на обширные рефлексогенные зоны, а также при введении сильнодействующих веществ, блокирующих нейрогуморальную регуляцию сосудов. Ряд вазодиляторов понижает тонус и сократительную способность гладкой мускулатуры. Для получения седативного эффекта пациентам с кардиальным, гипертензивным и аритмическим типами заболевания применяют электросон. При гипертензивном типе применяют электрофорез брома, магния, кальция, эуфиллина, но-шпы или папаверина по методике общего воздействия либо по воротниковой методике, при гипотензивном -электрофорез брома и кофеина. Пациентам с кардиальным типом назначается электрофорез новокаина, никотиновой кислоты преимущественно по транскардиальной методике либо по методике общего воздействия (при выраженной астенизации), при аритмическом синдроме - электрофорез новокаинамида, панангина по транскардиальной методике. Из методов гидротерапии применяют души - дождевой, циркулярный, подводный душ-массаж, обливания, сухие и влажные укутывания, хвойные, кислородные ванны (при гипотензивном, кардиальном, вазомоторном вариантах). В восстановительном периодах, а также с целью профилактики результативно применение климатических факторов, в т.ч. ингаляционной терапии в галокамере (соляных пещерах), нормобарической гипокситерапии. Рекомендовано применение методик рефлексотерапии, ароматерапии и гирудотерапии. Применение любого лечебного фактора, так же, как прием пищи, рассматривается, как воздействие на систему кровообращения. В связи с этим, как после приема пищи, так и после воздействия любой процедурой для отдыха требуется некоторый отрезок времени (1-2 часа), необходимый для восстановления функции сердечно-сосудистой системы. Рекомендуется все виды физической реабилитации (ЛГ, дозированная ходьба, тренировки малых мышечных групп, тренировки на велоэргометре) проводить до еды или через 11.5 часа после приема пищи. Процедуры бальнеотерапии проводятся также через 1-1.5 часа после еды и ФТ. Последовательность лечения больных может осуществляться следующим образом: Прием лекарственных препаратов проводится перед завтраком, обедом и ужином. Комплекс лечебной гимнастики рекомендуется проводить до завтрака. Процедуры аппаратной физиотерапии отпускаются в первой половине дня, в основном, за 30-90 мин до ФТ. Массаж проводится как до, так и после ФТ, но не ранее, чем через 4060 мин после еды. Физические тренировки на велоэргометре или тренажерах или ФТ малых мышечных групп проводятся в первой половине дня не ранее, чем через 1-1.5 часа после приема пищи. Процедуры бальнеотерапии, после которых необходим отдых на протяжении не менее 1 часа, отпускаются во второй половине дня. Дозированная ходьба осуществляется во второй половине дня, перед ужином Контроль за проведением лечебных мероприятий осуществляется лечащим врачом (кардиологом, кардиологом-реабилитологом). Координацию всех лечебных мероприятий должен осуществлять лечащий врач (кардиолог). Обязательно следует учитывать данные самоконтроля больного: больным можно рекомендовать вести дневник самоконтроля. Самоконтроль включает подсчет пульса до и после нагрузки, на высоте нагрузки, в дневнике фиксируется интенсивность и продолжительность физических тренировок. 4.4. Медицинская реабилитация при патологии органов дыхания
Респираторная (дыхательная) реабилитация − это система координированных мероприятий медицинского, физического, психологического и социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психического статуса и трудоспособности или способности к самообслуживанию лиц, утративших их в результате бронхолегочного заболевания. Респираторная реабилитация является важным направлением патогенетического лечения пациентов с заболеваниями дыхательной системы, а также неотъемлемой частью комплексного реабилитационного лечения пациентов проходящих курс длительного восстановительного лечения после травм, ОНМК, обширных торакоабдоминальных операций, больных с реанимационной болезнью. Интегрированная в ежедневное лечение, респираторная реабилитация призвана уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, уменьшить стоимость лечения за счет стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни. С целью проведения направленного патогенетического воздействия респираторной реабилитации выделены следующие основные синдромы: воспаление; вентиляционные нарушения; перфузионные нарушения; иммунологические нарушения; нарушение нервной регуляции; психологические нарушения. Основными задачами респираторной реабилитации являются: повышение эффективности работы дыхательной мускулатуры, устранение и профилактика возникновения усталости/дисфункции дыхательной мускулатуры; улучшение бронхиальной проводимости; улучшение экспекторации мокроты; повышение эффективности вентиляции за счет устранения диссоциации между вентиляцией и перфузией; улучшение газообмена с помощью кислородотерапии; а также вовлечения в процесс вентиляции невентилируемых или плохо-вентилируемых альвеолярных единиц, с повышением функциональной остаточной емкости, снижением вентиляционно-перфузионного (VА/Q) дисбаланса и шунта (при пневмонии); предотвращение раннего экспираторного закрытия дыхательных путей; уменьшение очага воспаления; профилактика гипостатических осложнений; повышение эластичности и подвижности каркаса грудной клетки. Лечебные факторы, применяемые в реабилитации пульмонологических больных, включают прежде всего медикаментозную терапию с разнообразием способов доставки лекарственных средств (ингаляционный, энтеральный, инъекционный, лекарственный электрофорез и фонофорез), вспомогательную вентиляцию, физиотерапевтические методы лечения, средства ЛФК, различные методики дыхательной гимнастики, лечебное питание (нутритивную поддержку), рефлексотерапию, мануальную терапию и массаж. Методики вспомогательной вентиляции легких в свою очередь включают в себя – создание положительного давления в конце выдоха, вентиляцию с непрерывным положительным давлением, осцилляторную модуляцию дыхания, побудительную спирометрию. Ведущая роль в программе восстановительного лечения отводится средствам ЛФК, так как физические упражнения помогают раскрыть потенциальные функциональные резервы дыхательной системы, воздействовать на механизмы саногенеза и обеспечить максимально полное восстановление функции или ее компенсацию, формируя оптимальный стереотип дыхания с удлиненным выдохом. Применение средств ЛФК требует определенных знаний анатомо-функциональных особенностей дыхательной системы, основных патофизиологических синдромов нарушения функции внешнего дыхания (ФВД), патогенеза и клинико-физиологических особенностей различных нозологических форм патологии органов дыхания. Нарушения ФВД при заболеваниях легких обусловлены 3 основными причинами: нарушением механики дыхания, связанным с ухудшением эластичности легочной ткани, уменьшением подвижности грудной клетки, снижением тонуса и растяжимости собственных и вспомогательных дыхательных мышц, изменением ритмичности фаз дыхания; снижением диффузионной способности легких, приводящей к нарушению нормального газообмена между кровью и альвеолярным воздухом в результате таких морфологических изменений, как утолщение альвеолярнокапиллярных мембран, атрофических и склеротических процессов в бронхах и паренхиме легкого; нарушением бронхиальной проходимости, обусловленной бронхоспазмом, утолщением стенок бронхов, повышенной секрецией и механической закупоркой бронхов при большом количестве вязкой мокроты, атрофией слизистой оболочки и смыканием мелких бронхов, преждевременным коллапсом (спадением) бронхиол. Изменения анатомо-физиологических свойств тканей и органов грудной клетки в результате заболевания (снижение эластичности легких, тканей грудной клетки и т.п.) приводят к увеличению энергетической стоимости вентиляции. Значительно возрастает работа дыхательных мышц, направленная на преодоление эластического и бронхиального сопротивления. Возрастание энергетической стоимости вентиляции и истощение дыхательной мускулатуры составляют основу затрудненного дыхания и ощущения нехватки воздуха - комплекса ощущений, который вкладывают в понятие «одышка». Многие легочные заболевания ведут к уменьшению дыхательной поверхности легких и развитию такого нарушения вентиляции, как рестриктивный синдром. Уменьшение легочных объемов вызвано не только склерозированием легочной ткани и ограничением подвижности самого легкого из-за развития спаек, препятствующих его расправлению. При сопутствующем воспалении плевры происходит сознательное ограничение экскурсии грудной клетки вследствие выраженного болевого синдрома. Задачи ЛФК в пульмонологии - достижение регресса обратимых и стабилизации необратимых изменений в легких, формирование компенсации и нормализация функции. Общетонизирующее воздействие: стимуляция обменных процессов, повышение нервно-психического тонуса, восстановление и повышение толерантности к физической нагрузке, стимуляция иммунных процессов; Профилактическое воздействие: улучшение ФВД, овладение методикой управления дыханием, повышение защитной функции дыхательных путей, уменьшение интоксикации; Патогенетическое (лечебное) воздействие: коррекция «механики» дыхания, ускорение рассасывания при воспалительных процессах, улучшение бронхиальной проходимости, снятие или уменьшение бронхоспазма, регуляция ФВД и увеличение его резервов. Реализация задач ЛФК зависит от нозологической формы, нарушений ФВД, патоморфологических изменений в органах дыхания, нарушений механики дыхания, перфузионно-вентиляционных сдвигов, миофасциальных изменений, а также толерантности к физической нагрузке и индивидуальных особенностей пациента. В занятиях ЛФК при патологии органов дыхания применяются: общетонизирующие упражнения, которые улучшают функцию всех органов и систем, активизируют дыхание (для стимуляции ФВД используются упражнения умеренной и большой интенсивности; упражнения малой интенсивности не оказывают тренирующего эффекта на сердечно-сосудистую и дыхательную системы); специальные (дыхательные) упражнения, которые укрепляют дыхательную мускулатуру, увеличивают подвижность грудной клетки и диафрагмы; способствуют растягиванию плевральных спаек; уменьшают застойные явления в респираторной системе, облегчают выведение мокроты, совершенствуют механизм дыхания, координацию дыхания и движения; различные методики дыхательной гимнастики, направленные на коррекцию преобладающего патологического процесса; с целью расслабления напряженных мышечных групп могут быть использованы аутогенная тренировка, методика постизометрической релаксации мышц, физические упражнения на расслабление ассоциативных и сегментарных мышц, лечебный массаж с применением техник миофасциального релиза, сегментарно-рефлекторный массаж. С учетом миофасциальных изменений в мышцах наиболее эффективными физическими упражнениями являются движения с участием сегментарных и ассоциативных мышц. Выполнение дыхательных упражнений требует соблюдения основных законов дыхания: перед любой физической нагрузкой необходимо удалить из легких остаточный воздух, для чего надо сделать выдох через губы, сложенные трубочкой; вдох в основном (на 80%) осуществляется за счет диафрагмы, при этом мышцы плечевого пояса должны быть расслаблены; выдох по продолжительности должен быть примерно в 2 раза и более длиннее вдоха; вдох осуществляется, когда грудная клетка расправлена, выдох – когда она сдавлена (например, при наклоне). Выдох обычно производится при расслаблении мышц, участвующих во вдохе, под воздействием силы тяжести грудной клетки, т.е. замедленный выдох происходит при динамической уступающей работе этих мышц. Выведение воздуха из легких обеспечивают эластические силы легочной ткани. Форсированный выдох происходит при сокращении мышц, производящих выдох; усиление выдоха достигается наклоном головы вперед, сведением плеч, опусканием рук, сгибанием туловища, поднятием ног вперед. Дыхательными упражнениями можно произвольно изменять частоту дыхания. Чаще применяют упражнения в произвольном замедлении частоты дыхания (в этом случае рекомендуется считать про себя): упражнение уменьшает скорость движения воздуха и снижает сопротивление его прохождению через дыхательные пути. Учащение дыхания увеличивает скорость движения воздуха, при этом возрастают сопротивление и напряжение дыхательных мышц. При необходимости усиления вдоха или выдоха во время дыхательных упражнений произвольно меняют соотношение времени вдоха и выдоха. Для обеспечения полноценной вентиляции легких при обучении методике дыхания нужно освоить все типы дыхания (верхнегрудное, нижнегрудное и диафрагмальное). Обучение полному дыханию и его сознательному регулированию начинается со статических упражнений; используют упражнения в ритмическом статическом дыхании, что приводит к урежению дыхательных движений за счет их углубления, при этом увеличивается сила дыхательных мышц и тонизируется межреберная мускулатура. Дыхание с добавочным сопротивлением (вдох через губы, сложенные трубочкой, через трубочку, надувание резиновых игрушек) уменьшает частоту и увеличивает глубину дыхания, активизирует работу дыхательных мышц. Дышать рекомендуется через нос, так как при этом происходит увлажнение и очищение вдыхаемого воздуха; раздражение рецепторов верхних дыхательных путей рефлекторно расширяет бронхиолы, углубляет дыхание и повышает насыщение крови кислородом. При необходимости щадить пораженное легкое применяют исходные положения, ограничивающие подвижность грудной клетки с пораженной стороны (лежа на больном боку). Использование отягощения в виде мешочков с песком при выполнении дыхательных упражнений способствует укреплению мышц брюшного пресса, межреберных мышц и увеличению подвижности диафрагмы. Для дозирования физической нагрузки используют изменение исходного положения, темпа, амплитуды, степени мышечного напряжения, числа и продолжительности выполняемых упражнений, пауз для отдыха, включают упражнения на расслабление. Используются специальные методики дыхательной гимнастики: Звуковая гимнастика – специальные дыхательные упражнения, заключающиеся в произнесении определенным способом согласных звуков - жужжащих (ж, з), свистящих и шипящих (с, ф, ц, ч, ш), рычащих (р) и их сочетаний. При этом вибрация голосовых связок передается на гладкую мускулатуру бронхов, легкие, грудную клетку, расслабляя спазмированные бронхи и бронхиолы. Цель звуковой гимнастики - выработать правильное соотношение вдоха и выдоха – 1:2. Все звуки следует произносить строго определенным образом, в зависимости от цели гимнастики. Например, при бронхиальной астме жужжащие, рычащие, шипящие звуки произносятся громко, энергично, возбуждающе, а при хроническом обструктивном бронхите с выраженной дыхательной недостаточностью - мягко, тихо, можно шепотом (успокаивающе). Метод волевой ликвидации глубокого дыхания (ВЛГД) К.П. Бутейко – методика разработана новосибирским врачом К.П. Бутейко в 1960 г. и направлена на волевое исправление неправильного (глубокого) дыхания с постепенным полным отказом от него, поскольку глубокое дыхание вызывает недостаток углекислоты в крови, изменение кислотно-основного состояния в сторону алкалоза и тканевую гипоксию (при недостатке углекислого газа в организме кислород прочно связывается с гемоглобином и не поступает в клетки и ткани). Основные задачи метода ВЛГД: нормализовать соотношение вдоха и выдоха, уменьшить скорость и глубину вдоха, выработать компенсаторную паузу после долгого спокойного выдоха, нормализовать содержание углекислоты в крови, снизить количество приступов удушья, препятствовать их возникновению. Метод ВЛГД нельзя сочетать с другими методиками респираторной гимнастики. Ошибочным следует признать стремление отдельных энтузиастов абсолютизировать возможности методики ВЛГД и сделать ее монопольной реабилитационной методикой при заболеваниях органов дыхания. Парадоксальная дыхательная гимнастика – разработана А.Н. Стрельниковой в 1940-1950 гг. для восстановления голоса и расширения его диапазона у профессиональных певцов, затем случайно было обнаружено, что данная методика помогает снять приступ удушья. Гимнастика получила название «парадоксальной», поскольку вдох и выдох производятся одновременно с движениями рук, туловища и ног, затрудняющими данную фазу дыхания. При сжатии грудной клетки производится вдох, при расширении - выдох. Вдох должен быть коротким, резким, шумным, активным, форсированным за счет диафрагмы; выдох происходит пассивно, самопроизвольно. Вдох осуществляется только носом, выдох самостоятельно, пассивно (чтобы не было слышно), желательно через рот, не следует задерживать выдох. Механизм действия парадоксальной дыхательной гимнастики на организм заключается в восстановлении нарушенного носового дыхания, улучшении дренажной функции бронхов, активизации работы диафрагмы и мышц грудной клетки. Гимнастика способствует рассасыванию воспалительных образований, восстановлению нормального лимфо- и кровоснабжения, ликвидации местных застойных явлений. Устранение морфологических изменений в бронхолегочной системе усиливает газообмен в альвеолах, тканевое дыхание и приводит к повышению поглощения кислорода тканями, что положительно влияет на обменные процессы. Координация дыхания и движения способствует восстановлению регуляции дыхания со стороны ЦНС, улучшает психоэмоциональное состояние, обладает общетонизирующим воздействием. В настоящее время дыхательная гимнастика по методике А.Н. Стрельниковой не получила широкого распространения главным образом вследствие технически сложного выполнения и отсутствия существенных преимуществ по сравнению с другими видами респираторной гимнастики. Современные восточные дыхательные систем, популярные в настоящее время (цигун, тай-цзи, хатха-йога и др.) основаны на произвольной регуляции глубины и частоты дыхания, контроле правильности соотношения вдоха и выдоха. При этом обязательны активное участие диафрагмы в процессе дыхания, а также обучение концентрации и расслаблению. Важно научиться отдельным типам дыхания (верхнегрудному, реберному, диафрагмальному) и полному дыханию. Восточные методики дыхания в основном распространяются энтузиастами и применяются в нетрадиционной медицине, так как эти техники дыхания несут еще и философский смысл с конечной целью достичь гармонии и обрести полноценное здоровье своими силами, задействовав скрытые резервы организма и силу воли. Критерием определения, подходит ли данная методика, является самочувствие после выполнения упражнений. В целом, все физические тренировки, помимо прямого улучшения функции периферической мускулатуры, способствуют улучшению мотивации, улучшают настроение, уменьшают симптомы болезни и положительно влияют на сердечно-сосудистую систему. Массаж при заболеваниях органов дыхания назначают при стихании острых проявлений заболевания, снижении температуры тела до субфебрильной, исчезновении симптомов интоксикации и при нормализации общего состояния больного. Массаж показан при таких заболеваниях, как пневмония в стадии разрешения, бронхиальная астма, ХОБЛ. Применяется в основном классический ручной массаж, точечный, сегментарно-рефлекторный, вибрационный с использованием различных вибромассажеров, баночный массаж. Область массажа: грудная клетка, спина и задняя поверхность шеи, нижние конечности. Применение массажа позволяет уменьшить спазм и напряженность дыхательной мускулатуры, снять ощущение утомления вспомогательной дыхательной мускулатуры, улучшить подвижность грудной клетки и диафрагмы, повысить эластичность легочной ткани, активизировать крово- и лимфообращение, ускорить рассасывание инфильтратов и экссудата, облегчить отхождение мокроты, устранить или уменьшить бронхоспазм, усилить локальную вентиляцию легких, укрепить дыхательную мускулатуру, улучшить ФВД, стимулировать экстракардиальные факторы кровообращения, повысить ФР. Массаж лучше проводить за 1,5-2 часа до ЛГ – это позволяет полнее реализовать лечебный эффект физических упражнений за счет улучшения проходимости дыхательных путей и увеличения функциональных возможностей дыхательной мускулатуры. Патологический процесс в бронхолегочной системе оказывает выраженное негативное влияние на состояние дыхательной мускулатуры; для обеспечения потребления кислорода в условиях альвеолярной гипоксии развивается компенсаторная повышенная работа дыхательных мышц, что требует больших энергетических затрат, приводит к утомлению, усталости респираторных мышц. Кроме того, чрезмерная работа скелетных мышц способствует их перенапряжению и возникновению мышечного дисбаланса: появляются изменения в мышцах, характерные для миофасциального болевого синдрома - мышечный гипертонус с зоной повышенной раздражимости мышцы. Наиболее часто миофасциальные изменения встречаются в следующих сегментарных мышцах: ременной мышце головы, мелких мышцах затылочной области, лестничных, грудиноключично-сосцевидной мышце, поднимающей лопатку, над- и подостной, трапециевидной, большой и малой ромбовидных, межреберных, диафрагме, мышцах спины и брюшной стенки, выпрямителе позвоночника. Кроме того, характерны повышение тонуса и напряжение скелетной поперечно-полосатой мускулатуры, особенно выраженное со стороны больного легкого. Наиболее страдают мышцы шеи, верхнего плечевого пояса, трапециевидная. При пневмонии, осложненной плевритом, определяются зоны гипералгезии в сегментах С3, С4 в области шеи,Th3-Th12 на туловище и соответствующие изменения в мышцах. Характерны максимальные болевые точки на трапециевидной мышце, выше лопатки, болезненность в области грудиноключичного сочленения, межреберных промежутков; пациент слегка наклоняется в сторону пораженного легкого. При бронхиальной астме уменьшается подвижность ребер, происходит блокирование преимущественно в сегментах Th7-Th10, определяется укорочение трапециевидной мышцы, большой и малой грудных мышц. Преобладание верхнегрудного дыхания может привести к спастическому сокращению лестничных и грудных мышц. Для снятия повышенного мышечного напряжения применяется методика мануальной терапии – ПИР мышц. Лучший терапевтический эффект достигается применением дыхательных синергий релаксируемых мышц, т.е. дополняющего воздействия дыхательных движений на мышцы. Мышечный тонус нормализуется к концу 1-й процедуры ПИР, но с учетом патологической доминантной информации в супрасегментарных структурах ЦНС и физиологических законов мышечного сокращения для достижения стойкого эффекта необходимо от 3 до 5 процедур на курс лечения. Повторные курсы проводят через 3-4 мес. Рефлексотерапия – при респираторной реабилитации показана при обратимой бронхиальной обструкции (бронхоспастические синдромы), легкой бронхиальной астме, поллинозе, синдроме обструктивного ночного апноэ, главным образом у эмоционально лабильных пациентов. Физиотерапия при заболеваниях органов дыхания назначается в зависимости от стадии заболевания и выраженности основных клинических синдромов. Физические факторы оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее, бактериостатическое действие, улучшают кровоснабжение легких, способствуют стимуляции механизмов мукоцилиарного транспорта, активизации адаптивно-приспособительных процессов в дыхательной и сердечнососудистой системах, снижают выраженность патологических аутоиммунных процессов в организме. Раннее назначение физических факторов (с 3-4 дня – конца первой недели от начала заболевания) значительно повышает эффективность комплексных терапевтических мероприятий. С целью противовоспалительной терапии применяется УФО области грудной клетки в эритемных возрастающих дозах (2-6 биодоз). Противовоспалительный механизм действия данного фактора связан с повышением клеточного иммунитета и стабилизацией фагоцитарной мембраны. В период развития активного воспалительного процесса одновременно с антибактериальной терапией назначают электрическое поле ультравысокой частоты (э.п.УВЧ) на область проекции очага в легком или корни легких. Для ультравысокочастотной терапии (40, 68 МГц и 27, 12 МГц) характерно образование тепла в глубоколежащих структурах, недоступных для других видов энергии. Уменьшение экссудации и отечности воспаленных тканей, подавление жизнедеятельности микрофлоры, усиление местного фагоцитоза обосновывают применение электрического поля ультравысокой частоты в период острой экссудативно-пролиферативной фазы воспаления, а способность стимулировать развитие соединительной ткани, отграничивающей очаг воспаления при гнойных процессах. При вялом затяжном течении процесса возможно воздействие на область проекции надпочечников с целью стимуляции их деятельности. Активным противовоспалительным и антисептическим действием обладает высокочастотная электротерапия (13, 57 МГц) - индуктотермия, однако выраженное усиление теплообразования и интенсивности кровообращения при использовании данного метода ограничивает его назначение больным с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы. В таких случаях предпочтение отдают электромагнитному полю сверхвысокой частоты 460 МГц (волнам дециметровогодиапазона), оказывающему щадящее действие на гемодинамику на фоне отчетливого противовоспалительного эффекта. Ценными свойствами метода являются возможность концентрировать воздействие и достаточно глубокое (до 13 см) проникновение электромагнитного поля. При поверхностном расположении воспалительного очага целесообразно использовать электромагнитное поле сверхвысокой частоты 2375 МГц (волны сантиметрового диапазона), действие которого распространяется на глубину до 5 см. При воздействии на организм электро-магнитного поля высокой частоты усиливается крово- и лимфообращение, повышается обмен веществ, расслабляются гладкие и поперечно-полосатые мышцы. При наличии явлений выраженной интоксикации и отсутствии лихорадки в острой стадии заболевания для уменьшения отечности тканей, улучшения капилярного кровообращения, стимуляции обменных процессов в очаге воспаления назначают переменное низкочастотное магнитное поле. Цель лазеротерапии или магнито-лазеротерапии при лечении заболеваний бронхо-легочной системы - улучшение микроциркуляции в легочной ткани, ослабление спазма гладкой мускулатуры бронхов, местная и общая иммуностимуляция, потенциирование действия антибиотиков путем увеличения концентрации их в легочной ткани за счет интенсификации тканевого кровотока. При вялотекущем воспалительном процессе предпочтительно использование лекарственного электрофореза; выбор лекарственного вещества определяется его фармакологическими свойствами и особенностями клинического течения заболевания. Механизм лечебного действия обусловлен трофическим, регенераторным, рассасывающим и анальгетическим эффектами гальванического тока. При снижении функциональной активности, утомлении дыхательных мышц, особенно диафрагмы, обеспечивающей идо 80% легочной вентиляции, показано проведение чрескожной электростимуляции диафрагмы. Курсовое использование электростимуляции предотвращает развитие плевральных сращений. Важная роль отводится методам, способным эвакуировать мокроту и оказать лечебное действие на другие обратимые компоненты бронхиальной обструкции: спазм гладкой мускулатуры, воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки. К ним в первую очередь относят ингаляционное применение лекарственных препаратов, которое пользуется заслуженной популярностью в практической деятельности. В пульмонологии доказана целесообразность использования аэрозолей высокой и средней степени дисперсности, поскольку они способны оказывать непосредственное лечебное действие на любом уровне дыхательных путей. Применяют электро- и ультразвуковые устройства, дозированные ручные ингаляторы, в том числе со спейсерами, небулайзеры. В зависимости от превалирующего механизма обструкции для ингаляционной терапии назначают бронхолитические, мукоактивные, противомикробные, противовоспалительные средства, включая гормоны, минеральные воды. Аэрозоли служат основой спелеотерапии – лечения под воздействием климата соляных копей и карстовых пещер, который характеризуется постоянством атмосферного давления, низкой влажностью, оптимальной температурой, высокой чистотой воздуха, отсутствием в нем аллергенов, патогенной флоры. Действующим началом галитовых солекопей является высокодисперсный аэрозоль хлористого натрия, сильвинитовых - хлорида натрия в сочетании с калийно-магниевыми солями, карстовых пещер - ионов кальция, магния, гидрокарбоната. Повышение бронхиальной проходимости опосредуется улучшением реологических свойств секрета, мукоцилиарного транспорта, уменьшением отечности и воспаления слизистой оболочки, снижением гиперреактивности бронхов. В настоящее время в лечебной практике получили распространение сильвинитовые спелеокамеры, управляемые галокомплексы, индивидуальные галоингаляторы, воспроизводящие основные параметры микроклимата солекопей. Галотерапию можно проводить по групповой методике. Процедуры осуществляют одномоментно для 4–6 больных в галокамере, стены которой покрыты плитками, содержащими хлорид натрия. Воздух в такую камеру поступает через галогенератор, внутри которого создается хаотическое движение кристаллов хлорида натрия в воздушном потоке (так называемый «кипящий слой»). Концентрации аэрозоля бывают 0,5– 1,0; 1–5; 6–10 мг/м3. Их выбор определяется степенью нарушения бронхиальной проходимости. Самые низкие концентрации используют при эмфиземе легких, бронхиальной астме. Самые высокие – при неспецифических заболеваниях легких, бронхоэктазах. Для стимуляции эвакуаторной функции бронхов обоснованно применение импульсных токов с локализацией воздействия на область грудной клетки. Им свойственно избирательное влияние на нервные рецепторы (включая тусогенные, расположенные в крупных бронхах), а также на гладкие и поперечно-полосатые (в том числе дыхательные) мышцы. Результатом повышения возбудимости и биоэлектрической активности нервно-мышечных образований служит улучшение проходимости дыхательных путей, обусловленное спазмолитическим действием и увеличением клиренса мокроты. Нарушение дренажной функции бронхов является показанием для назначения аппаратного вибромассажа. Механические колебания низкой частоты обладают способностью улучшать деятельность мерцательного эпителия, микроциркуляцию и уменьшать вязкость секрета и тонус гладкой мускулатуры. Предварительное применение муколитических средств способствует повышению эффективности метода. При наличии бронхоспастических реакций обоснованно назначение ультразвука высокой частоты (880 кГц), вызывающего появление микровибраций на клеточном и субклеточном уровнях. Поскольку воздух препятствует распространению высокочастотных ультразвуковых колебаний, воздействию подвергают рефлексогенные зоны: симпатические ганглии (с целью блокирования висцеро-кортикального рефлекса) и грудной отдел спинного мозга, волокна которого иннервируют бронхолегочные структуры. Одновременное озвучивание межреберных дыхательных мышц приводит к повышению их сократительной способности и эффективности вентиляции. Наряду с этим выраженное влияние акустических волн на систему соединительной ткани способствует размягчению грубоволокнистых образований, повышению их эластичности, предотвращает образование спаек и рубцов. Наличие бронхоспазма служит показанием для проведения точечного, или восточного, массажа посредством давления на биологически активные точки (БАТ). Последние представляют собой места выхода на поверхность кожи нервных волокон, специализированных рецепторов, связанных с внутренними органами. Можно использовать пунктурные воздействия на БАТ физическими факторами: гелий-неоновым лазером, электромагнитным полем крайне высокой частоты. Действие осуществляется рефлекторно, функцию медиаторов выполняют опиатоподобные нейропептиды. Стимуляция БАТ вызывает изменение деятельности вегетативной нервной, эндокринной, иммунной систем, уменьшение гиперреактивности бронхов, восстановление их чувствительности к симпатомиметикам. В тех случаях, когда ухудшение проходимости воздушных путей обусловлено спазмом гладкой мускулатуры у лиц с психоневротическими реакциями, нарушениями функционального состояния ЦНС и вегетативной нервной системы, показано назначение электросна по седативной методике. Прямое и рефлекторное действие прямоугольного импульсного тока малой интенсивности на головной мозг вызывает раздражение подкорково-стволовых отделов, улучшение трофики мозга, координации регулирующих систем, в том числе системы «гипоталамус – гипофиз - кора надпочечников», и, таким образом, приводит к уменьшению бронхоконстрикции. При заболеваниях респираторной системы с развитием дыхательной недостаточности эффективно применение углекислых ванн. Повышение уровня углекислоты в крови оказывает спазмолитическое действие, способствует уменьшению гипервентиляции, увеличению диссоциации оксигемоглобина, высвобождению кислорода и утилизации его тканями. У больных с более тяжелым течением заболевания, осложненным формированием легочной гипертензии или сопутствующей ишемической болезни сердца, целесообразно использование паровоздушных углекислых ванн, лишенных гидростатического компонента действия, что позволяет предотвратить повышение внутригрудного давления, венозного возврата к сердцу. Выраженным рассасывающим действием обладают теплоносители: парафин, нафталан, озокерит, песок, глина и особенно пелоиды, объединяющие лечебные грязи и торфы. В реализации терапевтического действия последних наряду с тепловым и механическим компонентами важную роль играют химические ингредиенты. Повышение температуры тканей вызывает стимуляцию кровообращения, увеличение клеточной проницаемости, поступление биологически активных веществ в сосудистое русло. Назначение теплоносителей на раннем этапе воспаления после подавления активности возбудителей инфекции позволяет предотвратить развитие соединительной ткани и хронизацию процесса. Уменьшение воспалительного потенциала и аллергических проявлений наблюдается при использовании хлоридных натриевых и морских ванн, которые близки по составу и физиологическому действию. Образование так называемого солевого плаща оказывает раздражающее действие на кожные рецепторы и приводит к повышению внутренней температуры тела. Бальнеопроцедуры способствуют усилению кровообращения и улучшению реологических свойств крови, вызывают стимуляцию глюкокортикоидной функции коры надпочечников и уменьшение отечности тканей. С целью повышения устойчивости организма к неблагоприятным факторам внешней среды, недостатку кислорода используют метод интервальных гипоксических тренировок, во время проведения которых дыхание газовой смесью с пониженным (11–16%) содержанием кислорода происходит при нормальном атмосферном давлении. Адаптация к гипоксии обеспечивается улучшением кислородного режима тканей за счет активации легочной вентиляции, гемодинамики, эритропоэза, кислород-транспортной функции крови, тканевого дыхания. Следствиями курсового использования метода являются уменьшение гиперреактивности бронхов, вегетативного дисбаланса и повышение физической работоспособности. Оценка эффективности восстановительного лечения больных с заболеваниями органов дыхания: В процессе проведения респираторной реабилитации необходимо контролировать в динамике: пульсоксиметрию (мониторирование сатурации по кислороду); проводить мониторинг витальных и физиологических признаков: ЧДД и ЧСС, АД, кашель и секреция; оценивать степень работы дыхательной мускулатуры. Для определения функциональных возможностей респираторной системы и дыхательной мускулатуры, а также выявления нарушений легочной вентиляции и оценки эффективности восстановительного лечения проводится исследование ФВД. К наиболее простым методам относятся функциональные пробы с максимальной задержкой дыхания, которые применяют для определения устойчивости организма к гипоксии, выявления скрытой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности: проба Штанге – заключается в регистрации продолжительности задержки дыхания после максимального вдоха; норма – 40-60 с; у спортсменов – 90-120 с; проба Генчи – определение продолжительности задержки дыхания после максимального выдоха; норма – 20-40 с.; у спортсменов – 40-60 с. Наиболее точно определить ФВД позволяют инструментальные методы исследования. Статическая спирометрия оценивает показатели легочной вентиляции (легочные объемы). Наиболее важные из них: ЖЕЛ - максимальный объем воздуха, выдыхаемого после самого глубокого вдоха; средняя величина ЖЕЛ составляет 3700 мл, под влиянием тренировки она может увеличиваться до 6000-7000 мл; у мужчин ЖЕЛ равна 3500- 4500 мл, у женщин – на 25% меньше; дыхательный объем - объем воздуха, вдыхаемый и выдыхаемый при нормальном дыхании; составляет около 15% ЖЕЛ, в среднем равен 500 мл (от 300 до 900 мл); резервный объем выдоха – объем воздуха, который возможно выдохнуть, если после завершения нормального выдоха сделать максимальный выдох; равен 1500-2000 мл и составляет 25-30% ЖЕЛ; резервный объем вдоха – объем воздуха, который можно вдохнуть, если после обычного вдоха сделать максимальный вдох, равен 1600-2100 мл и составляет около 40% ЖЕЛ; остаточный объем - объем воздуха, остающегося в легких после максимального выдоха, примерно равен 100-150 мл. Динамическая спирометрия оценивает скоростные показатели дыхания и изменения легочных объемов в единицу времени, включает измерение максимальной объемной скорости (МОС) вдоха и выдоха, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) – объема воздуха, выдыхаемого при максимально быстром выдохе после максимально глубокого вдоха, и ряд других показателей. Отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ, выраженное в процентах, называется индексом Тиффно; диапазон его колебаний - от 63 до 98% (норма – 81%). Признаками бронхообструктивного синдрома являются: замедление форсированного выдоха вследствие увеличения сопротивления, снижение показателей ФЖЕЛ, ОФВ1, МОС, индекса Тиффно, при этом ЖЕЛ долгое время остается неизмененной. Рестриктивный синдром выражается в уменьшении абсолютной величины ЖЕЛ при нормальной скорости ОФВ1, увеличении индекса Тиффно, показатели МОС остаются неизмененными. Количественной характеристикой легочной вентиляции служит минутный объем дыхания (МОД) - объем воздуха, проходящего через легкие за 1 мин. МОД определяется по спирограмме как произведение частоты дыхания (ЧД) и дыхательного объема (ДО). ЧД в покое может составлять от 8 до 20 в минуту (средняя ЧД – 16 в минуту). ДО варьирует у разных людей в диапазоне 300-900 мл (в среднем –500 мл). Следовательно, один и тот же показатель МОД может быть достигнут при глубоком и редком или при поверхностном, но частом дыхании. Частое и поверхностное дыхание неблагоприятно для поступления воздуха в альвеолы, так как повышается неэластическое сопротивление, а значит, и работа дыхания. Поэтому при росте МОД энергетически более выгодно увеличение ДО, чем ЧД. В процессе регуляции дыхания складывается оптимальное соотношение между ДО и ЧД. Человек способен произвольно управлять глубиной и частотой дыхания. Например, тренированные спортсмены вырабатывают относительно глубокое и редкое дыхание. На произвольном управлении дыханием основаны также различные методики дыхательной гимнастики. 4.5. Медицинская реабилитация при заболеваниях желудочно-кишечного тракта
Широкая распространенность заболеваний желудочно-кишечного тракта, хроническое рецидивирующее течение, высокая частота осложнений, угрожающих жизни больного, с высокими показателями временной нетрудоспособности и инвалидизации, определяют актуальность проблемы медицинской реабилитации при данных заболеваниях. Задачами раннего этапа медицинской реабилитации при заболеваниях ЖКТ являются: улучшение крово- и лимфообращения в зоне поражения, купирование болевого синдрома, ускорение заживления слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, нормализация секреторной и моторной функций, уменьшение диспепсических расстройств. Немаловажной задачей является также адаптация пациентов к диетическим и режимным изменениям. Для воздействия на основные ключевые звенья патогенеза на фоне диетической коррекции назначается медикаментозная терапия. Однако, по данным научных исследований, существующие стандарты медикаментозной терапии охватывают отдельные звенья патогенеза, не обеспечивая коррекции всех функциональных нарушений. Кроме того, существующие схемы не подходят для поддержания длительной ремиссии и вторичной профилактики. Для комплексной функциональной коррекции наиболее обосновано использование физических факторов и иных немедикаментозных средств медицинской реабилитации. Аппаратные методы физиотерапии могут быть использованы не только для получения неспецифических эффектов, но и для прямого бактериостатического действия, регуляции функциональной активности, заживления эррозивно-язвенных дефектов. Одним из наиболее эффективных методов, уменьшающих даже значительный болевой синдром, является использование импульсная электротерапия. При выраженном болевом синдроме эффективен метод лекарственного электрофореза. Применяется электрофорез новокаина, а также папаверина, атропина, платифиллина, даларгина на эпигастральную область. Кроме обезболивающего эффекта, они оказывают спазмолитическое и рассасывающее действие, важное при данной патологии. Методом, оказывающим противовоспалительное, мягкое аналгезирующее действие, улучшающее микроциркуляцию и тем самым стимулирующее процессы регенерации слизистой оболочки вокруг язвенного дефекта, является магнитотерапия. Другим распространенным методом является лазеротерапия. При язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки она показана в стадии обострения, протекающей со стойким болевым синдромом, при частых рецидивах заболевания, непереносимости фармакологических средств. Лазеротерапия также применяется в стадии ремиссии для закрепления результатов проведенного лечения и профилактики рецидивов заболевания. Курсовой прием питьевых минеральных вод оказывает регулирующее моторику ЖКТ действие, а также трофическое и репаративное. Конкретные методики лечебного использования питьевых минеральных вод определяются уровнем желудочной секреции, фазой заболевания, наличием сопутствующей патологии и функциональной активностью ЖКТ. Рекомендована пелоидотерапия, которая оказывает антиспастическое, обезболивающее и противовоспалительное действие, усиливает гемодинамику и микроциркуляцию. По данным современных исследований, методики пелоидотерапии могут быть включены в схемы ранней реабилитации пациентов с заболеванием ЖКТ, даже при наличии эрозивных и язвенных дефектов. Однако при этом используются щадящие и сегментарно-рефлекторные методики. Бальнеотерапевтические методы не имеют ведущей роли, но могут быть использованы для купирования проявлений астено-вегетативного синдрома или для улучшения микроциркуляции. Новым перспективным методом, разработанным Кузнецовым О.Ф, является криомассаж. Криотерапия в целом способствует быстрому купированию болевого синдрома, воспалительного процесса, устранению мышечного спазма. Предоложенный методо локальной криотерапии проводиться с помощью криопакетов с температурой -11 до -25С в проекции желудочно-кишечного тракта или сегментарных зон. Метод хорошо переноситься больными, не вызывая обострений или отрицательных реакций, может применяться в раннем периоде реабилитации. Методика выбирается в зависимости от клинической картины и синдромно-патогенетических проявлений. Проведение процедуры не требует длительного обучения персонала и дорогостоящей аппаратуры. Массаж оказывает нормализующее воздействие на нервно-регуляторный аппарат желудка и кишечника, в результате чего улучшается их секреторная и моторная деятельность, активизируется кровообращение как в брюшной полости, так и желудка, двенадцатиперстной кишки. Основные задачи массажа: уменьшение боли; нормализация моторики желудка и кишечника; улучшение крово- и лимфообращения, устранение застойных явлений в брюшной полости; активизация обмена веществ и трофических процессов в пораженных тканях, нормализация тонуса вегетативной нервной системы; улучшение функционального состояния ЦНС, а также психоэмоционального и общего состояния больного. Задачи ЛФК при заболеваниях органов пищеварения: улучшение крово- и лимфообращения в брюшной полости; нормализации моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторной и нейрогуморальной регуляции пищеварительных процессов; создание благоприятных условий для репаративных процессов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки; профилактика осложнений (спаечные процессы, застойные явления и др.); укрепление и нормализация тонуса мышц брюшного пресса, спины, малого таза (наиболее тесно связанных с работой внутренних органов); улучшение функции кардиореспираторной системы (в том числе выработка навыка полноценного дыхания); нормализация психоэмоционального состояния; повышение общей физической и психической работоспособности организма. Методы ЛФК: общеразвивающие упражнения для больших групп мышц верхних и нижних конечностей, а также специальные упражнения - дыхательные (статические и динамические), для мышц брюшного пресса, на расслабление мышц, смещающие органы брюшной полости. Упражнения для мышц брюшного пресса в подостром периоде заболевания исключаются. 4.6. Особенности медицинской реабилитации лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения
Основной особенностью действия ионизирующего излучения является ионизация атомов и молекул живой материи. Этот процесс считается начальным этапом биологического действия излучения и в дальнейшем вызывает морфо-функциональные поражения тканей, органов. При мощном однократном воздействии возникает острая лучевая болезнь (ОЛБ). В ее основе лежат сложные механизмы прямого и непрямого воздействия ионизирующего излучения на организм. Прямое действие радиации в больших дозах на молекулы белка приводит к их денатурации. В результате молекула белка коагулируется и выпадает из коллоидного раствора, в дальнейшем подвергаясь под влиянием протеолитических ферментов распаду. Непрямое действие ионизирующего излучения объясняется механизмом радиолиза воды. Как известно, она составляет около 80 % массы всех органов и тканей человеческого организма. При ионизации воды образуются радикалы, обладающие как окислительными, так и восстановительными свойствами, свободные окисляющие радикалы, вступающие в реакции с ферментами, содержащими сульфгидрильные группы. В результате этих реакций и активного участия ферментных систем в синтезе нуклеопротеидов и нуклеиновых кислот, имеющих важное значение для жизнедеятельности организма, на течение биохимических процессов в ядрах пораженных ионизирующим излучением клеток определенное влияние оказывают образующиеся радиотоксины и изменения нейрогуморальной регуляции тканей. Изменяются обменные процессы, приводящие к накоплению чуждых для организма веществ, таких как гистаминподобные токсичные аминокислоты. Они усиливают биологическое действие ионизирующего излучения и способствуют интоксикации организма. Тканевая интоксикация проявляется симптомами нарушения нервной деятельности, гемопоэза. Ионизирующее излучение оказывает специфическое повреждающее действие на наиболее радиочувствительные ткани – костный мозг, половые железы. Раздражение экстеро- и интерорецепторов приводит к функциональному нарушению ЦНС, в результате рефлекторно меняется деятельность внутренних органов. Острая лучевая болезнь развивается при кратковременном, достаточно мощном облучении и характеризуется фазностью течения, полиморфизмом клинических проявлений. Для течения ОЛБ характерно несколько фаз: скрытый период, первичная реакция, период мнимого благополучия, разгар, период восстановления и отдаленных последствий. Скрытый период занимает несколько часов до момента появления первых клинических признаков. Период первичной реакции характеризуется неспецифической симптоматикой: тошнота, слабость, лейкоцитоз. Он длится несколько часов. Период мнимого благополучия продолжается 3–4 недели и отличается изменениями белой крови, развивается астенизация. Разгар сопровождается резкими изменениями со стороны крови, нарушается сердечная деятельность; стадия восстановления занимает несколько месяцев. В мирное время, в повседневной жизни, сравнительно часто встречается хроническая форма лучевой болезни (ХЛБ). Она развивается в результате длительного воздействия ионизирующего излучения в относительно малых, но превышающих допустимые уровни дозах. Выделяют два варианта ХЛБ: вызванную воздействием общего внешнего излучения и обусловленную действием изотопов с избирательным депонированием (кости, волосы). В развитии ХЛБ выделяют три периода: период формирования, или собственно течение ХЛБ; период восстановления; период последствий и исходов ХЛБ. Первый период, в котором формируются патологические проявления, продолжается около двух лет. К концу этого периода начинают проявляться характерные симптомы, имеющие четыре степени тяжести: легкую, среднюю, тяжелую и крайне тяжелую. Все степени являются разными фазами единого патологического процесса. Своевременная диагностика дает возможность приостановить ХЛБ. Период восстановления определяется через 2–3 года после прекращения облучения. В этот период можно установить степень выраженности первично-деструктивных изменений и составить мнение о возможности репаративных процессов. Заболевание может закончиться полным восстановлением здоровья, восстановлением с дефектом, стабилизацией негативных проявлений. ХЛБ характеризуется медленным развитием ее симптомов и склонностью к их прогрессированию. Ведущими являются изменения со стороны нервной, эндокринной систем, кроветворного аппарата. Одно из ранних проявлений этой формы болезни – неспецифические реакции вегетососудистого характера, протекающие на фоне функционального изменения ЦНС с изменениями периферической крови. Больные предъявляют жалобы на общее недомогание, головную боль, кровоточивость десен, диспепсические расстройства. Все симптомы в это время быстро обратимы. В дальнейшем, если эта стадия не диагностирована и больной продолжает работать в условиях воздействия ионизирующего излучения, формируется болезнь, проходящая все этапы своего развития (все четыре степени тяжести, указанные ранее). ХЛБ легкой степени (1 степень) характеризуется ранним развитием функционально обратимых нарушений неспецифического характера. Эта стадия мало отличается от доклинического периода. Однако по мере формирования заболевания развивается симптоматика полиморфных нарушений нервно-висцеральной регуляции. Клиническая картина складывается из вегетососудистых расстройств, астенических проявлений. Имеют место изменения со стороны белой крови, страдает функция щитовидной и половых желез. Заболевание обычно заканчивается выздоровлением. ХЛБ средней и тяжелой степени (2–3 степень) характеризуется выраженными астеническими явлениями, угнетением кроветворного аппарата, геморрагическими явлениями. Отмечается гипотензия, миокардиодистрофия, исчезает регенерационная способность тканей. Все это приводит к резкому ослаблению сопротивляемости организма и созданию условий для начала сепсиса и возможной смерти больного (4 степень). На ранней стадии диагностировать ХЛБ трудно, все симптомы неспецифичны. Диагноз ставят лишь на основании совокупности клинических лабораторных данных и наличии контакта с радиоактивными веществами. Возможна индивидуальная чувствительность, т. е. одна и та же доза может вызвать неодинаковую реакцию у разных лиц. Если ХЛБ возникла вследствие попадания изотопов внутрь организма, то она имеет особенности. Имеет место постепенное формирование патологического процесса в «критическом» органе без отчетливых клинических признаков его поражения, длительный скрытый период. Период формирования патологического процесса в основном зависит от микрораспределения радиоактивного изотопа. Клиническая картина во многом зависит от места депонирования радиоактивных веществ в организме. Радиоактивные соединения, откладывающиеся преимущественно в костной ткани (радий, стронций) вызывают развитие остеоалгического синдрома. Особенностью воздействия ионизирующего излучения является его онкогенная направленность в результате мутагенного действия и общего подавления иммунной системы организма. В литературе отсутствует анализ данных о влиянии лечебных физических факторов на устойчивость организма к радиации и течение радиационного поражения. К тому же эти сведения немногочисленны и весьма противоречивы, что сдерживает их обобщение. Между тем именно эти материалы должны быть положены в основу целенаправленного применения естественных и преформированных факторов внешней среды в ликвидации или смягчении медицинских последствий аварии. Реальность такого подхода объясняется хорошо известным в радиобиологии и радиационной медицине положением: радиорезистентность организма могут модифицировать любые внешние раздражители, изменяющие функциональное состояние организма. Повышение радиоустойчивости идет параллельно с увеличением неспецифической резистентности, на которую физические факторы влияют весьма активно. Наибольшее число работ посвящено радиомодифицирующему действию микроволн. Микроволны тепловой интенсивности проявляют радиозащитное действие, а низкой нетепловой интенсивности повышают радиочувствительность. Сходные данные получены и в отношении электрического поля УВЧ. В основе радиозащитного действия электромагнитных полей лежат адаптационные реакции организма, повышающие устойчивость организма и предотвращающие развитие лучевого поражения. В результате адаптационных реакций наблюдаются активация эритропоэза, повышение уровня эндогенных радиопротекторов, снижение окислительно-восстановительного потенциала тканей и свободнорадикального окисления в них и ряд других изменений, приводящих к возникновению радиозащитного эффекта. С целью профилактики развития последствий облучения низкими дозами используют методы оздоровительного воздействия. Одним из них является высокочастотная магнитотерапия тимуса. Она представляет собой воздействие на область проекции вилочковой железы магнитного поля высокой частоты (13 МГц) и средней мощности (20 Вт). Для снижения последствий радиационного облучения применяют иммуностимулирующие методы. Для стимуляции иммунокомпетентных клеток применяют преимущественно средневолновое УФ-облучение, местную дарсонвализацию, кислородные и жемчужные ванны, аэроионотерапию. Противолучевой эффект профилактического применения УФО обусловлен стимуляцией иммунобиологических, биохимических и биофизических процессов в организме, имеющих противоположную эффекту ионизирующей радиации направленность. Не может не привлечь внимание установленный многими исследователями факт, что низкоинтенсивное лазерное излучение не только повышает радиоустойчивость клеток и отдельных ферментных систем, но и обладает выраженным радиозащитным действием. Большую популярность получило транскутанное облучение крови. Для него используют излучения красного и ИФ-диапазонов, генерируемые в непрерывном или импульсном (10–1000 Гц) режимах. Выходная мощность излучения достигает 50 мВт. Плотность энергии до 0,2 Вт/см2. Лазерное излучение воздействует на плазмолемму форменных элементов крови, что приводит к изменению их физико-химических свойств (вязкость, диэлектрическая проницаемость) и основных функций организма (половая, выделительная и др.). В результате избирательного поглощения энергии активируются системы мембранной организации биомолекул и активируется иммуногенез кожи. Поток монохроматического излучения вызывает избирательную активацию молекулярных комплексов биологических тканей (фотобиоактивация) и активируют ферментные системы эритроцитов, что приводит к увеличению кислородной емкости крови. К лазерному излучению наиболее чувствительны ядерный аппарат клеток и внутриклеточные мембранные системы, активация которых стимулирует дифференцировку и функциональную активность облученных форменных элементов крови. Снижение скорости агрегации тромбоцитов и содержания фибриногена сочетается здесь с нарастанием уровня свободного гепарина и фибринолитической активности сыворотки крови, замедлению тромбообразования. Метод отличается катаболическим и гипокоагулирующим эффектами. Радиозащитным действием при определенных условиях обладают также гипербарическая оксигенация, магнитные поля, ультразвук и др. В целях повышения тонуса и снижения астено-вегетативного синдрома, характерного для ХЛБ, используют лекарственный электрофорез ионов и адаптогенов. Количество используемого лекарственного вещества обычно не превышает разовой дозы для перорального введения. Параметры тока такие же, как при гальванизации (плотность 0,1 мА/см, продолжительность процедуры – 30 мин, курс – 10 процедур). Введение данных препаратов усиливает седативное действие постоянного тока. Под действием ионов кальция и магния происходит снижение проводимости и возбудимости нервных волокон и адаптогены повышают неспецифическую резистентность организма. В реализации адаптогенного действия играет роль усиление адаптивного синтеза РНК и белков, активности ферментов энергетического обмена и процессов регенерации. В основе действия адаптогенов и ионов кальция и магния лежит активация метаболизма, вегетативной регуляции. Применяют эндоназальную (максимально эффективную для получения седативного эффекта) и трансорбитальную методики. При иммунодефицитном состоянии радиационного генеза возможно применение крайне высокочастотной (КВЧ) терапии. В этих целях применяют электромагнитные колебания частотой (55–65 кГц), длина волн – 4–8 мм. Чаще используют фиксированные частоты, соответствующие длинам волн 5,6 мм (53 ГГц) и 7,1 мм (42 ГГц). Плотность потока энергии миллиметровых радиоволн не превышает 10 мВт/см2. Под действием физических факторов на рефлексогенные зоны происходит изменение активности соответствующих отделов вегетативной и эндокринной систем, что способствует улучшению общего иммуногенеза. Возникают кожно-висцеральные рефлексы, которые изменяют функции внутренних органов. Активируется антиоксидантная система организма, что приводит к угнетению перекисного окисления липидов, играющего значительную роль в патогенезе заболеваний и их обострений. После перенесенной ХЛБ большое значение в сохранении здоровья больного имеет комплексная медицинская реабилитация, включающая в себя радиопротекторные, вегетокоррекционные и иммуномодулирующие методики физиотерапии, рефлексотерапии, неспецифические восстановительные технологии ЛФК, бальнеотерапию и климатолечение. При выборе средств реабилитационного лечения лиц проживающих (работающих) в условиях повышенного радиационного воздействия требуется учитывать, что при хроническом действии малых доз радиации возможно возникновение скрытых радиационных сдвигов. В таких случаях внешние факторы, в т.ч. физические, могут вывести организм из компенсированного состояния. Это обстоятельство обуславливает необходимость проведения исследований особенностей действия лечебных физических факторов у облученного организма, активное изучение радиомодифицирующего действия естественных и преформированных физических факторов внешней среды, что позволит уточнить круг методов, противопоказанных или нежелательных, для применения у данного контингента людей. 4.7. Реабилитация в паллиативной медицине и геронтологии
Паллиативная помощь – это оказание медицинской помощи или лечения с целью облегчении и предотвращение страданий пациентов путем снижения тяжести симптомов заболевания или замедления его хода, а не предоставлении лечения. В докладах Всемирной организации здравоохранения термин «паллиативная помощь» обозначен как «подход, позволяющий улучшить качество жизни пациентов и их семей, столкнувшихся с проблемами, связанными с опасными для жизни заболеваниями, путем предотвращения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, правильной оценке, лечению боли и других проблем — физических, психосоциальных и духовных». Термин паллиативная помощь может иметь отношение к любой помощи, которая смягчает симптомы, независимо от того, есть ли надежда на излечение с помощью других средств. В соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (ст. 32, 36), введен новый вид медицинской помощи: паллиативная медицинская помощь, призванная эффективно решить целый ряд медицинских и социальных проблем неизлечимо больных граждан России. Оказание паллиативной медицинской помощи гарантируется государством и будет осуществляться на принципах доступности, равноправия и высокого качества для всех нуждающихся пациентов. В соответствии с порядком оказания медицинской помощи по медицинской реабилитации, пациентам, имеющим выраженное нарушение функции, полностью зависимым от посторонней помощи в осуществлении самообслуживания, перемещения и общения и не имеющих перспективы восстановления функций, подтвержденной результатами обследования (реабилитационного потенциала) медицинская помощь оказывается в учреждениях по уходу и заключается в поддержании достигнутого или имеющегося уровня функций и приспособления окружающей среды под уровень возможного функционирования пациента. Паллиативная помощь направлена на улучшение качества жизни, снижение или устранения боли и других физических симптомов, что позволяет значительно улучшить качество жизни пациента. Вопреки сложившемуся стереотипу, паллиативная медицина подходит не только неизлечимым онкологическим больным, но и занимается пациентами с прогрессирующими и неизлечимыми хроническими заболеваниями, а также пациентами, которые приближаются к концу жизни. Паллиативная медицина использует междисциплинарный подход к лечению пациентов, опираясь на поддержку со стороны врачей, медсестер, социальных работников, психологов и других смежных специалистов здравоохранения в разработке плана лечения для облегчения страданий во всех сферах жизни пациента. Этот комплексный подход позволяет эффективно решать физические, эмоциональные, духовные и социальные проблемы, которые возникают вместе с болезнями. Хотя понятие паллиативной помощи не новое, большинство врачей традиционно ориентированы на этиотропную или патогенетическую терапию, оценивая результативность по излечению или достижению стойкой ремиссии. В паллиативной помощи, в основном, используется симптоматическая терапия, не имеющая, как правило, лечебного эффекта от основной болезни или ее причины. Паллиативные методы должны приносить освобождение от боли, одышки, тошноты и других мучительных симптомов. Максимально стараясь поддержать жизнь, паллиативная медицина рассматривает смерть как нормальный процесс, не намереваясь ни ускорить, ни отсрочить ее. Основная цель паллиативной медицины – улучшение качества жизни пациента. По существу, паллиативная помощь представляет собой систему мероприятий, направленных не только на снятие симптомов, но и повышение ежедневной активности пациента, формирования «доступной среды», психологической и социально – бытовой адаптации пациента и его родственников. Первоочередную роль в оптимальном приближении больного к нормальным социальным и физиологическим условиям жизни играет медицинская реабилитация. В паллиативной помощи, в соответствии с общими принципами медицинской реабилитации, наиболее эффективно ее раннее начало. Используется дифференцированный подход. В целом к медицинской реабилитации противопоказаний нет, существуют лишь противопоказания к применению тех или иных средств и методов медицинской реабилитации. При условии стабильного состояния пациента, реабилитационные мероприятия в рамках паллиативной помощи могут проводиться у: инкурабельных пациентов онкологического профиля; пациентов нейрореабилитационного профиля при тяжелом поражении без перспективы восстановления; при прогрессировании хронических соматических заболеваний с декомпенсацией функций жизненно важных органов, не поддающихся стандартной терапии; при общей ожидаемой продолжительности жизни не более 12 месяцев; при отказе пациента от всех видов и методов специального лечения (консервативного и оперативного), либо невозможности их выполнения; наличие у пациентов жалоб и симптомов, требующих специальных знаний и умений для проведения симптоматического лечения и ухода. Цели реабилитации: поддерживающая (максимальная адаптация к сформированному дефекту, мероприятия по профилактике декомпенсации); паллиативная (предупреждение развития осложнений, снижение болевого синдрома). Эти цели могут меняться у отдельного больного во время лечения или при повторных осмотрах. С помощью компенсаторных приемов целенаправленно улучшают возможности ухода за собой, повышают возможности социально-бытовой адаптации, тем самым улучшая качество жизни пациента. Успех всей программы напрямую зависит от тщательности оценки функционального статуса, учета возможных противопоказаний к отдельным методам медицинской реабилитации, формирования этапных задач. При выборе ближайших задач реабилитационной программы ориентируются на ведущие симптомы и профилактику осложнений. При этом следует учитывать, что в паллиативной медицине приходиться учитывать ожидаемое ухудшение течения основного заболевания. Наиболее частый симптом, с которым приходиться сталкиваться в паллиативной медицине – боль. Хронический болевой синдром в паллиативной медицине встречается почти у 75% больных, он разнообразен по причинам и клиническим проявлениям. Характерными его чертами являются постоянство и прогрессирующий характер. Подход к лечению болевого синдрома у инкурабельных больных носит комплексный характер. ВОЗ (1996 г.) рекомендует следующие методы облегчения болевого синдрома: Этиологическая терапия, т.е. воздействие на патологический процесс (хирургия, лучевая, химио- и гормонотерапия). Лекарственная терапия: предпочтительно неинвазивная. Прерывание патологических болевых импульсов (местная анестезия, нейролизис, электростимуляционная анальгезия). Вспомогательные методы: покой, иммобилизация (корсеты, протезы), использование технических средств реабилитации, противопролежневых приспособлений, обучение изменению образа жизни пациента. Психологические методы (понимание, поддержка, доверительное общение). Психотерапия. С учетом принципа «не навреди» возможно использование анальгетических методов физиотерапии, рефлексотерапии. Сохраняющееся по сей день мнение о запрете любых видов физиотерапевтического лечения у онкологических пациентов или пациентов с декомпенсацией хронических заболеваний, с учетом накопленных в научно-исследовательской базе данных, нельзя считать верным. Грамотный выбор физфактора, его дозирования и уровень воздействия может существенно улучшить состояние пациента, не вызывая прогрессирования основного заболевания или его осложнений. Правильное позиционирование пациента, выбор анталгической позы, рекомендации по щадящему и безболевому перемещению существенно улучшают качество жизни пациентов. Для этого же служат ортезирование, использование вспомогательных средств перемещения. Кончено, тренирующие эффекты лечебной физкультуры не используют в паллиативной медицине. Основной акцент смещен на профилактику осложнений, пассивные разработки конечностей, дыхательные гимнастики. В связи с невозможностью полноценного самообслуживания, особую роль приобретает сестринский уход. Опытная медицинская сестра самостоятельно может в большинстве случаев значительно облегчить состояние больного с помощью несложных сестринских манипуляций. Часть симптомов может быть облегчена только с участием медицинской сестры. Чтобы помощь была эффективной, необходимо правильно ее организовать, что предполагает знание симптомов, умение правильно выполнить сестринское обследование (анамнестическое и физикальное), определить проблемы, выделить из них приоритетные, составить грамотный план ухода и выполнять его. В плане ухода должны быть обязательно предусмотрены мероприятия по уходу за стомическими дефектами, имеющимся ранами или пролежнями. Необходимо проведение обучения родственников правилам перемещения и ухода за пациентом. Огромную роль в паллиативной медицине играет окупациональная терапия, психологическая и духовная поддержка, вопросы которых освещены в специальной литературе. Паллиативная медицина объединяет психологические, социальные и духовные аспекты заботы о пациенте так, чтобы он смог в конечном счете примириться со своей смертью, насколько это возможно. Мероприятия по реабилитации должны обеспечивать повышение качества жизни пациента, делать его уход из жизни «достойным», позволяя как можно дольше сохранять социальную активность. Учебно-методический блок главы 4
Вопросы для самоконтроля Общие принципы нейрореабилитации. Понятие о нейропластичности, реституции, регенерации, компенсации в нейрореабилитации. Шкалы и опросники в нейрореабилитации. Основные задачи двигательной реабилитации у пациентов с поражением нервной системы. Частные методики кинезиотерапии в нейрореабилитации. Особенности физиотерапевтического лечения в нейрореабилитации. Основные периоды в медицинской реабилитации в травматологии и ортопедии. Основные задачи двигательной реабилитации в травматологии и ортопедии. Ортезирование и протезирование. Особенности физиотерапевтического лечения в травматологии и ортопедии. Кардиореабилитация, функциональное тестирование. Основные задачи двигательной реабилитации в кардиореабилитации. Особенности физиотерапевтического лечения в кардиореабилитации. Оценка функции внешнего дыхания. Виды дыхательной гимнастики. Особенности медицинской реабилитации пациентов с патологией ЖКТ. Основные принципы паллиативной медицины. Место медицинской реабилитации в системе паллиативной помощи. Рекомендованная литература Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Боголюбов В.М. Физиотерапия и курортология. Книга 3. Физиотерапия и реабилитация. М.: БИНОМ., 2009. – 312 с. Бортфельд С.А. Двигательные расстройства и лечебная физкультура при ДЦП. – М.: Медицина. – 1995. – 240 с. Герасименко М.Ю. и др Физические факторы в комплексной реабилитации больных с ОНМК / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2011 №6 –с.51-54 Григорьева В.Н. Когнитивная реабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой: монография / В.Н. Григорьева, М.С. Ковязина, А.Ш. Тхостов. – Н. Новгород: «Издательство Нижегородский государственный медицинской академии», 2012. – 324 с. Гурленя А.М., Багель Г.Е., Смычек В.Б. Физиотерапия в неврологии. – М.: Медицинская литература. – 2011. – 296 с. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. – 304 с. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия, физиология, клиника. – М.: ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО», 1997. – 400 с. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. – М.: Миклош, 2003. – 173 с. Качан А.Т. Иглотерапия и «точечный» массаж при спастических геми- и парапарезах // Методическое руководство. – СПб.: издательство СПбМАПО. – 2010. – 24 с. Кирьянова В.В. Новые возможности современной физиотерапии в нейрореабилитации / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2013 №5 –с.42-44 Ковальчук В.В. Организация и проведение восстановительного лечения пациентов с инсультами. – СПб.: КОНТИ ПРИНТ. – 2012. – 20 с. Ковальчук В.В., Скоромец А.А. Оценка эффективности физиотерапии в реабилитации пациентов после инсульта / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2007 №6 –с.16-18 Коган О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. – М.: Медицина., 1998. – 304 с. Колесниченко И.П., Охотникова А.А., Колесниченко С.М. и др. Восстановительное лечение больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях специализированного санатория. – СПб.: «Феникс», 2009. – 240 с. Костенко Е.В., Батышева Т.Т., Рябухина О.В., Петрова Л.В., Бойко А.Н. Современные методы лечения спастического мышечного тонуса с применением ботулинотерапии. Методическое руководство. – М.: Реал Тайм. – 2011. – 112 с. Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: Медицина, 2004. – 592 с. Лобов А.Н. и др. Принципы медицинской реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда, на стационарном этапе восстановительного лечения / Реабилитационная помощь – М.:.2011 №1(15) –с.13-15 Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А.Епифанова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Прохоров Б.М., Вайсман М.А., Рудой С.В. Организационно – методологические проблемы эффективного обезболивания в паллиативной помощи онкологическим больным в России– М.:Практическая онкология №1 (5) 2001., 14 – 17 с. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия: национальное руководство. – М.: ГОЭТАР-Медиа., 2009. – 864 с. Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия: Учебное пособие / Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ОАО «Издательство «Медицина»., 2005. – 744 с. Райхель Г. Терапевтическое руководство спастичность-дистония / Герхард Райхель. – Международное медицинское издательство Бремен: УНИ- МЕД (Лондон, Бостон)., 2013. – 216 с. Скворцова В.И., Поляев Б.А., Иванова Г.Е., Чекнева Н.С. и др. Основы ранней реабилитации. – М.: Литтерра, 2006. – 104 с. Скупченко В.В. Мозг-Движение-Синергетика. – Владивосток.: Издательство Дальневосточного ун-та. – 1999. – 220 с. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. – М.: Медицина, 1991. – 320 с. Суслина З.А., Фонякин А.В., Герсакина В.В. и др. Практическая кардионеврология. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2010. – 304 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Физическая реабилитация: Учебник для студентов / Под ред. С.Н.Попова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. – 608 с. Хайман Н.Н. Лечение дистонии и спастичности ботулиническим токсином (краткое руководство для врачей). – СПб., 2000. – 24 с. Хостикоева З.С. Физические факторы в реабилитации больных после инсульта: Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2006 №4 –с.43- 45 Цогоев А.С., Качан А.Т. Акупунктура расстройств мочеиспускания и двигательных нарушений. – СПб.: СПбМАПО., 1996. – 19 с. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 2002. – 440 с. Школа здоровья. Жизнь после инсульта. Руководство для врачей / под ред. Скворцовой В.И. – М.: «ГЭОТАР –Медиа», 2008. – 208 с. Юнусов Ф.А., Гайгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. – Москва. – 2004. – 126 с. Barolin J.S. (ed.). Physical medicine and rehabilitation. – W.B. Saunders Company, 1996. – 1160 р. Braddom R. Physical medicine and rehabilitation. – WB Saunders Company. – 1996. – 230 p. Cardiac rehabilitation in patients with myocardial infarction: a 10-year follow-up study / J.M. Maroto Montero, R. Artigao Ramirez, M.D. Morales Duran, C. de Pablo Zarzosa, V. Abraira // Rev. Esp. Cardiol. 2007. - № 58. - P. 1181 - 1187. Cardiac rehabilitation is associated with an improvement in C-reactive protein levels in both men and women with cardiovascular disease / T. Caulin-Glaser, Cardiac rehabilitation reduces the rate of major adverse cardiac events after percutaneous coronary intervention / P. Dendale, J. Berger, D. Hansen, J. Vaes, E. Benit, M. Weymans // Eur. J. Cardivasc. Nurs. 2005. - № 4. - P. 113 -116. Dobkin B.N., Thompson A.J. In: Neurology in Clinical Practice. – W.G. Bradley et al. (eds.): Chapter 54. Butterworth-Heinemann, 2000. – 2624 р. Gibon B., Burton C. Neurorehabilitation. – guide, 2000. – 722 р. Godbout C.J., Johns J.S. In: Physical medicine and rehabilitation. – P.J. Potter et al. (eds.): Medicine, 2002. – 824 р. Lundy-Ekman L. Neuroscience. Fundamentals for rehabilitation. – 2002. – 512 p. Physical Medicine & Rehabilitation. Principles and practice. 4th edition / Lippincott Williams & Wilkins., 2005. – 1926 p. Ware J., Snow K., Keller S. SF – 12: How to score the SF – 12 Physical & Mental health Summary Scales. – Quality Metric, 2000. – 127 р. Заключение
В связи с ростом объемов и качества оказания высокотехнологичной медицинской помощи, ее тиражирования и повышения доступности, а также ростом качества реанимационной помощи, огромную роль приобретает организация медицинской реабилитации в соответствии с современными требованиями. Основными отличиями медицинской реабилитации от лечения, часто носящего патоцентрический характер, является направленность на коррекцию и компенсацию функциональных нарушений, максимально возможную социальную адаптацию. Подобные цели могут быть реализованы только при соответствующем организационном и методологическом подходе, проблемно-ориентированной постановке задач. Следует подчеркнуть, что медицинская реабилитация, в отличие от восстановительного лечения, не занимается первичной профилактикой, проводится при наличии реабилитационного потенциала. В случае паллиативной помощи используется отдельные методы медицинской реабилитации. Основными задачами развития системы медицинской реабилитации является совершенствование организации работ по медицинской реабилитации, создание возможности начала реабилитационных мероприятий в реанимационных отделениях, специализированных профильных отделений многопрофильных стационаров, отработка маршрутизации пациента. Необходима разработка протоколов оценки реабилитационного потенциала, унификация мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с основными клинико-статистическими группами. Работа в рамках мультидисциплинарных бригад требует внедрения новых технологий медицинской реабилитации с обязательной оценкой их эффективности. Конечной целью всех мероприятий по медицинской реабилитации является создание системы комплексной этапной помощи с четкой логистикой и применением научно обоснованных технологий для обеспечения максимально возможного уровня интеграции пациента в социальную среду. Вопросы для самоконтроля
Определение реабилитации Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). Медицинский (лечебный) аспект реабилитации. Основные положения Приказа Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1705н «О порядке оказания медицинской реабилитации». Условия проведения медицинской реабилитации. Этапы медицинской реабилитации. Основные принципы медицинской реабилитации Понятие о реабилитационном диагнозе, реабилитационной цели. Реабилитационный потенциал или реабилитационный прогноз (перспектива восстановления функций). Мультидисциплинарный подход, состав бригады. Определение ЛФК, специфические и неспецифические эффекты. Основные принципы применения кинезотерапии. Средства ЛФК, виды физических упражнений. Формы применения ЛФК. Понятие о двигательных режимах. Понятие о механотерапии, виды тренажеров. Эрготерапия – методологические аспекты, основные формы. Основные виды и средства медицинского массажа. Основные виды физических факторов, общие принципы физиотерапии. Преформированные физические факторы: основные виды (электротерапия, магнитотерапия, электромагнитные поля, фототерапия, ультразвуковая терапия), общие показания и противопоказания. Синдромно-патогенетический и клинико-функциональный подход в физиотерапии. Основные противовоспалительные и анальгетические методы. Гипербарическая оксигенация – эффекты, основные показания и противопоказания. Рефлексотерапия – определение, виды рефлексогенного воздействия, основные принципы применения. Методы рефлексотерапии. Мануальная терапия – основные цели, общие показания и противопоказания. Методы мануальной терапии. Определение фитотерапии, особенности применения в медицинской реабилитации. Определение ароматерапии, особенности применения в медицинской реабилитации. Определение гирудотерапии, особенности применения в медицинской реабилитации. Медико-логопедическое воздействие. Медико-логопедическая коррекция у пациентов с поражением ЦНС. Основные психологические осложнения, направления социально – психологической реабилитации. Роль медицинского психолога в реабилитационных мероприятиях. Сестринский процесс, системно – этапный подход. Роль медицинской сестры в реабилитационных мероприятиях. Основные задачи медико-психологической реабилитации спасателей и сотрудников МЧС России. Понятие о профессиональном здоровье. Синдром профессионального выгорания. Направления медико-психологической реабилитации спасателей и сотрудников МЧС России. Основные методы и методики повышения адаптационных резервов у спасателей и сотрудников МЧС России в системе медицинской реабилитации (вторичная профилактика). Общие принципы нейрореабилитации. Понятие о нейропластичности, реституции, регенерации, компенсации в нейрореабилитации. Шкалы и опросники в нейрореабилитации. Основные задачи двигательной реабилитации у пациентов с поражением нервной системы. Частные методики кинезиотерапии в нейрореабилитации. Особенности физиотерапевтического лечения в нейрореабилитации. Основные периоды в медицинской реабилитации в травматологии и ортопедии. Основные задачи двигательной реабилитации в травматологии и ортопедии. Ортезирование и протезирование. Особенности физиотерапевтического лечения в травматологии и ортопедии. Кардиореабилитация, функциональное тестирование. Основные задачи двигательной реабилитации в кардиореабилитации. Особенности физиотерапевтического лечения в кардиореабилитации. Оценка функции внешнего дыхания. Виды дыхательной гимнастики. Особенности медицинской реабилитации пациентов с патологией ЖКТ. Основные принципы паллиативной медицины. Место медицинской реабилитации в системе паллиативной помощи. Рекомендуемая литература
Абрамова Г.С., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. - М.: «Кафедра-М», 1998. - 271 с. Белова А.Н. Нейрореабилитация: руководство для врачей. – 3-е изд., перераб. и доп., М.: Антидор, 2010. – 1288 с. Бернштейн Н.А. Физиология движений и активность. – М.: Медицина, 1990. – 494 с. Боголюбов В.М. Медицинская реабилитация. Москва-Пермь.: Звезда., 1998. – 350 с. Боголюбов В.М. Физиотерапия и курортология. Книга 3. Физиотерапия и реабилитация. М.: БИНОМ., 2009. – 312 с. Бортфельд С.А. Двигательные расстройства и лечебная физкультура при ДЦП. – М.: Медицина. – 1995. – 240 с. Виленский Б.С., Гольдблат В.Ю. Медико-социальная реабилитация в неврологии. – СПб.: Политехника, 2006. – 607 с. Гаваа Лувсан. Традиционные и современные аспекты восточной рефлексотерапии. – 3-е изд., перераб. – М.: Наука, 1992. – 576 с. Герасименко М.Ю. и др Физические факторы в комплексной реабилитации больных с ОНМК / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2011 №6 – с.51-54 Голубев В.Л., Вейн А.М. Неврологические синдромы. Руководство для врачей. – М.: Эйдос Медиа. – 2002. – 832 с. Григорьева В.Н. Когнитивная реабилитация больных с инсультом и черепно-мозговой травмой: монография / В.Н. Григорьева, М.С. Ковязина, А.Ш. Тхостов. – Н. Новгород: «Издательство Нижегородский государственный медицинской академии», 2012. – 324 с. Гурленя А.М., Багель Г.Е., Смычек В.Б. Физиотерапия в неврологии. – М.: Медицинская литература. – 2011. – 296 с. Демиденко Т.Д., Ермакова Н.Г. Основы реабилитации неврологических больных. – СПб.: ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2004. – 304 с. Дуус П. Топический диагноз в неврологии. Анатомия, физиология, клиника. – М.: ИПЦ «ВАЗАР-ФЕРРО», 1997. – 400 с. Кадыков А.С. Реабилитация после инсульта. – М.: Миклош, 2003. – 173 с. Качан А.Т. Иглотерапия и «точечный» массаж при спастических геми- и парапарезах // Методическое руководство. – СПб.: издательство СПбМАПО. – 2010. – 24 с. Кирьянова В.В. Новые возможности современной физиотерапии в нейрореабилитации / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2013 №5 –с.42- 44 Кит Луис. Рефлексотерапия. Полное руководство. – М.: Кладезь., 2009. – 399 с. Клиническая реабилитация на стационарном и поликлиническом этапах восстановительного лечения и медицинской реабилитации: учебно – методическое пособие для врачей / Под ред. К.В.Лядова – М.: Издательство «Советский спорт»2013. – 384 с. Ковальчук В.В. Организация и проведение восстановительного лечения пациентов с инсультами. – СПб.: КОНТИ ПРИНТ. – 2012. – 20 с. Ковальчук В.В., Скоромец А.А. Оценка эффективности физиотерапии в реабилитации пациентов после инсульта / Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2007 №6 –с.16-18 Коган О.Г. Медицинская реабилитация в неврологии и нейрохирургии. – М.: Медицина., 1998. – 304 с. Кожин А.А. Физические методы в медицине: учебное пособие– Ростов на Дону: Издательство ЮФУ 2010. – 296 с. Колесниченко И.П., Охотникова А.А., Колесниченко С.М. и др. Восстановительное лечение больных с острым нарушением мозгового кровообращения в условиях специализированного санатория. – СПб.: «Феникс», 2009. – 240 с. Комарова, Л.А. Сочетанные методы физиотерапии. /Л.А.Комарова, Л.А.Терентьева, Г.И. Егорова. - Рига: Зинатне, 1986. – 175с. Комарова, Л.А. Сочетанные методы аппаратной физиотерапии и бальнеотеплолечения. / Л.А.Комарова, Г.И. Егорова– СПб.: Изд-во СПбМАПО, 1994. – 223с. Костенко Е.В., Батышева Т.Т., Рябухина О.В., Петрова Л.В., Бойко А.Н. Современные методы лечения спастического мышечного тонуса с применением ботулинотерапии. Методическое руководство. – М.: Реал Тайм. – 2011. – 112 с. Леманн-Хорн Ф., Лудольф А. Лечение заболеваний нервной системы. – М.: МЕДпресс-информ. – 2005. – 528 с. Лечебная физическая культура / Под ред. В.А. Епифанова. – М.: Медицина, 2004. – 592 с. Лобов А.Н. и др. Принципы медицинской реабилитации больных, перенесших острый инфаркт миокарда, на стационарном этапе восстановительного лечения / Реабилитационная помощь – М.:.2011 №1(15) –с.13-15 Медицинская реабилитация: Руководство для врачей / Под ред. В.А.Епифанова. – М.: МЕДпресс-информ, 2005. – 328 с. Методические рекомендации по организации неврологической помощи больным с инсультами в Санкт-Петербурге / Под ред. В.А. Сорокоумова. – СПб.: Санкт-Петербург, 2009. – 88 с. Миненков, А.А. Сочетание физических факторов при различных заболеваниях: пособие для врачей. / А.А. Миненков, Э.М.Орехова, Ф.Е. Горбунов [и др.]. - М., 1996. – 21с. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: ЭЛБИ. – 1999. – 165 с. Новиков Г.А., Осипова Н.А., Прохоров Б.М., Вайсман М.А., Рудой С.В. Организационно – методологические проблемы эффективного обезболивания в паллиативной помощи онкологическим больным в России– М.:Практическая онкология №1 (5) 2001., 14 – 17 с. Пономаренко Г.Н. Общая физиотерапия. 5-е изд., перер. и доп. – М.: ГОЭТАР-Медиа., 2012. – 368 с. Пономаренко Г.Н. Физиотерапия: национальное руководство. – М.: ГОЭТАР-Медиа., 2009. – 864 с. Пономаренко Г.Н. Частная физиотерапия: Учебное пособие / Под ред. Г.Н. Пономаренко. – М.: ОАО «Издательство «Медицина»., 2005. – 744 с. Приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации №1705н от 29 декабря 2012г «Опорядке оказания медицинской реабилитации» Райхель Г. Терапевтическое руководство спастичность-дистония / Герхард Райхель. – Международное медицинское издательство Бремен: УНИ-МЕД (Лондон, Бостон)., 2013. – 216 с. Санадзе А.Г., Касаткина Л.Ф. Клиническая электромиография для практических неврологов. – М.: ГЭОТАР-Медиа., 2008. – 64 с. Синдром верхнего мотонейрона: под ред. Завалишина И.А., Осадчих А.И., Власова Я.В. – Самарское отделение Литфонда. – 2005. – 440 с. Скворцова В.И., Поляев Б.А., Иванова Г.Е., Чекнева Н.С. и др. Основы ранней реабилитации. – М.: Литтерра, 2006. – 104 с. Скоромец А.А., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы: Руководство для врачей. – 8-е изд., перераб. – СПб.: Политехника. – 2012. – 623 с. Скупченко В.В. Мозг-Движение-Синергетика. – Владивосток.: Издательство Дальневосточного ун-та. – 1999. – 220 с. Стрелкова Н.И. Физические методы лечения в неврологии. – М.: Медицина, 1991. – 320 с. Суслина З.А., Фонякин А.В., Герсакина В.В. и др. Практическая кардионеврология. – М.: ИМА-ПРЕСС, 2010. – 304 с. Улащик В.С., Лукомский И.В. Общая физиотерапия. Мн.: Книжный Дом, 2005. – 512 с. Учебник по восстановительной медицине / Под ред. А.Н. Разумова, И.П. Бобровницкого, А.М. Василенко. – М.: «Восстановительная медицина», 2009. – 648 с. Физическая реабилитация: Учебник для студентов / Под ред. С.Н.Попова. – Ростов-на-Дону: Феникс, 2004. – 608 с. Хайман Н.Н. Лечение дистонии и спастичности ботулиническим токсином (краткое руководство для врачей). – СПб., 2000. – 24 с. Хостикоева З.С. Физические факторы в реабилитации больных после инсульта: Физиотерапия, бальнеология и реабилитация – М.:.2006 №4 –с.43-45 Цогоев А.С., Качан А.Т. Акупунктура расстройств мочеиспускания и двигательных нарушений. – СПб.: СПбМАПО., 1996. – 19 с. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации: под ред. А.Н. Беловой, О.Н. Щепетовой. – М.: Антидор, 2002. – 440 с. Школа здоровья. Жизнь после инсульта. Руководство для врачей / под ред. Скворцовой В.И. – М.: «ГЭОТАР –Медиа», 2008. – 208 с. Юнусов Ф.А., Гайгер Г., Микус Э. Организация медико-социальной реабилитации за рубежом. – Москва. – 2004. – 126 с. Barolin J.S. (ed.). Physical medicine and rehabilitation. – W.B. Saunders Company, 1996. – 1160 р. Braddom R. Physical medicine and rehabilitation. – WB Saunders Company. – 1996. – 230 p. Cardiac rehabilitation in patients with myocardial infarction: a 10-year followup study / J.M. Maroto Montero, R. Artigao Ramirez, M.D. Morales Duran, C. de Pablo Zarzosa, V. Abraira // Rev. Esp. Cardiol. 2007. – № 58. – P. 1181 – 1187. Cardiac rehabilitation is associated with an improvement in C-reactive protein levels in both men and women with cardiovascular disease / T. Caulin-Glaser // Eur. J. Cardivasc. Nurs. 2009. – № 2. – P. 153 – 162. Cardiac rehabilitation reduces the rate of major adverse cardiac events after percutaneous coronary intervention / P. Dendale, J. Berger, D. Hansen, J. Vaes, E. Benit, M. Weymans // Eur. J. Cardivasc. Nurs. 2005. – № 4. – P. 113 – 116. Dobkin B.N., Thompson A.J. In: Neurology in Clinical Practice. – W.G. Bradley et al. (eds.): Chapter 54. Butterworth-Heinemann, 2000. – 2624 р. Gibon B., Burton C. Neurorehabilitation. – guide, 2000. – 722 р. Godbout C.J., Johns J.S. In: Physical medicine and rehabilitation. – P.J. Potter et al. (eds.): Medicine, 2002. – 824 р. Lundy-Ekman L. Neuroscience. Fundamentals for rehabilitation. – 2002. – 512 p. Physical Medicine & Rehabilitation. Principles and practice. 4th edition / Lippincott Williams & Wilkins., 2005. – 1926 p. Ware J., Snow K., Keller S. SF – 12: How to score the SF – 12 Physical & Mental health Summary Scales. – Quality Metric, 2000. – 127 р. Интернет-ресурсы
Данный блок поддерживает скрол*