Активная хирургическая тактика при лечении глубоких ожогов определяется, в основном, обширностью гибели кожного покрова и позволяет сократить сроки лечения и уменьшить процент инвалидизации обожженных. Выбор тактики хирургического лечения тесно связан с проводимой общей инфузионно-трансфузионной терапией. Излечение возможно только в тех случаях, когда при проведении противошоковой терапии не было допущено грубых ошибок. Оперативное лечение глубоких ожогов может быть определено как «превентивно-восстановительная хирургия». В ранние сроки доминирует превентивная задача – восстановление кожного покрова (но частично и ограниченная реконструкция), а в более поздние сроки все большее место занимают реконструктивно-восстановительные операции (Шейнис В.Н., Филатов В.И., 1967).
Понятие «активная хирургическая тактика» при лечении обожженных сформулировал Н.И. Атясов (1971). Основные положения, на которых базируется эта система, не потеряли своего значения до настоящего времени: возможно более раннее начало оперативного лечения; максимальное сокращение интервалов между операциями; завершение оперативного лечения за счет минимального количества повторных операций; обеспечение самостоятельного, неосложненного заживления донорских ран. Она позволила улучшить результаты лечения обожженных, сократить срок лечения, увеличить возвращаемость в строй обожженных, расширить границы выживаемости при крайне тяжелых ожогах, сохранять жизнь некоторым больным с глубокими ожогами на площади 50 - 60 % и более поверхности тела (Логинов Л.П., 2001).
Опыт успешного лечения пострадавших с обширными (и даже субтотальными ожогами) имеется практически во всех ведущих отечественных и зарубежных ожоговых стационарах (Пахомов С.П., 1971; Фисталь Э.Я., 1984; Филимонов А.А., Рыжков С.В., Королев В.Ю., 2001; Eldad A. et al., 1993; Osman O.F., 1994). Во всех случаях применялась активная хирургическая тактика, основанная на выполнении ранних этапных некрэктомий и различных вариантов оперативного восстановления кожного покрова.
Главной задачей в лечении обожженных с глубокими поражениями кожи является быстрейшее удаление омертвевших тканей (Сологуб В.К. и др., 1986). Это достигается как посредством проведения некролитической терапии (Вихриев Б.С. и др., 1986; Малахов С.Ф. и др., 1994; Парамонов Б.А. и др., 1997; Алексеев А.А., 1998), так и ранней хирургической некрэктомией, которая позволяет существенно снизить развитие инфекционных осложнений, в короткий срок подготовить раны к аутодермопластике или выполнить ее одномоментно. Сравнительное изучение результатов ранней некрэктомии и химического некролиза показало целесообразность применения того и другого метода (Григорьев М.Г. и др., 1982). Объем иссечения в каждом случае должен определяться индивидуально. При подготовке к некрэктомии и в процессе ее выполнения необходимо правильно оценить тяжесть состояния больного, определить вероятный объем интраоперационной кровопотери и пути адекватного её восполнения (Малахов С.Ф., Баутин Е.А., 1997). Учитывая достаточную травматичность хирургической некрэктомии, многие комбустиологи не рекомендуют выполнять её на площади, превышающей 10 % поверхности тела (Вихриев Б.С. и др., 1986, 1989; Малахов С.Ф., 1994; Алексеев А.А., 1995). Удаление струпа следует выполнять максимально быстро и с минимальной кровопотерей. Для сокращения кровопотери используют все возможные методы профилактики (гемодилюцию, придание конечности перед иссечением струпа возвышенного положения, наложение жгутов) и гемостаза с использованием диатермокоагуляции, применением местных гемостатических средств на основе ферромагнитного коллоида и проведением мероприятий общей гемостатической терапии (этамзилат натрия и др.) (Пахомов С.П., 1971; Муразян Р.И., 1980; Крылов К.М., 2000). В настоящее время прошла апробация метода ультразвуковой некрэктомии (Чмырев И. В. 2005). Хирургическую некрэктомию редко выполняют у пострадавших в состоянии ожогового шока, учитывая общую тяжесть состояния пациента и нестабильность гемодинамических показателей (Yue Chang Heng, 1989; Guo Z.R. et al., 1995). Ранние некрэктомии, по данным В.А. Долинина (1982), при глубоких ожогах до 20 % поверхности тела, позволяющие спасти пострадавших, при глубоких ожогах более 20–25 % связаны с большими трудностями. Поэтому раннее оперативное лечение особенно показано обожженным средней степени тяжести, оно значительно позволяет сократить сроки лечения и улучшить его результаты (Чмырев И.В, 2004).
При ожогах IV степени, в т.ч. функционально активных областей основными задачами хирургического лечения являются декомпрессия зоны поражения, максимально возможно ранее и радикальное удаление некротизированных тканей, реваскуляризация и создание благоприятной местной биологической среды для анатомических структур, расположенных в зоне паранекроза, полноценное пластическое закрытие раны с использованием сложных методов пластики, в том числе комплексов тканей с аксиальным кровотоком. Все эти задачи направлены на профилактику расширения зоны некроза тканей (вторичного некроза) и развития гнойного лизиса первично поврежденных тканей, снижение степени выраженности эндотоксикоза, оптимизацию условий для сохранения и спонтанной регенерации функционально и анатомически значимых глубоких структур (Фисталь Э.Я., 2000).
При глубоком поражении кожи на площади свыше 40 % резко выражен дефицит донорских ресурсов, однако за счет использования аллогенных тканей в различных вариантах кожный покров может быть успешно восстановлен. Оперативное восстановление кожного покрова целесообразно проводить методами микроаутодермопластики (МАП) и «двойных сеток» (Малахов С.Ф., Баутин Е.А., 1997). Другим перспективным подходом является культивирование и трансплантация выращенных в искусственных условиях клеточных культур. Наиболее эффективным вариантом лечения критических глубоких ожогов является трансплантация многослойных пластов аутологичных кератиноцитов на прижившую аллогенную дерму, а ускорение эпителизации ожогов IIIб степени и донорских ран может быть достигнуто за счет трансплантации аллогенных кератиноцитов и фибробластов. Значительные возможности открываются с разработкой метода культивирования и пересадки клеток кожи на поверхности микроносителей (Парамонов Б.А., 2002).
У пострадавших с ожогами на площади более 70 % поверхности тела возможности выполнения кожной пластики ограничены еще более резко. Одним из наиболее важных компонентов лечения является широкомасштабное применение аллогенной кожи в различных вариантах пластики. Несмотря на развитие иммунологии до настоящего времени подбор доноров кожи по комплексу HLA осуществляется крайне редко. Редки также случаи использования гистосовместимой кожи, взятой от близнецов и ближайших родственников (Shiler S.et al., 1994). В связи с тем, что эффективность лечения во многом зависит от продолжительности приживления аллокожи, пластику осуществляют либо на фоне введения циклоспорина А или же искусственно снижают антигенность трансплантируемой ткани посредством УФ-облучения, использования цитостатиков и др. Возможно использование различных вариантов комбинированной аутоаллодермопластики (Alexander J. et al., 1981; Mindikoglu A. et al., 1993).