Глава 6. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЕРМОИНГАЛЯЦИОННОЙ ТРАВМЫ

Пострадавшие с термоингаляционной травмой (ТИТ) относятся к категории тяжелообожженных. Ранняя диагностика и последующее своевременное лечение ТИТ и связанных с ней осложнений необходимы для снижения летальности пострадавших от ожоговой травмы.

Следует всегда рассматривать возможность ТИТ у обожженных в ЧС. В первую очередь надо отметить признаки, на основе которых ставится диагноз ТИТ. Это ожоги, локализующиеся на лице, шее и передней грудной стенке, следы копоти на лице (рис. 1), опаление волосков наружных носовых ходов; анамнестические данные о том, что ожоги получены в замкнутом пространстве; изменения тембра голоса (осиплость, афония); кашель, хрипы, нарушения дыхания; отек и гиперемия слизистой задней стенки глотки и надглоточного пространства, следы копоти на ней; одышка; цианоз кожного покрова; отхождение мокроты с примесью копоти.

Рис. 1. Термоингаляционная травма крайне тяжелой степени у обожженного.

Прямые и косвенные симптомы в процентном соотношении у пострадавших, указывающие на ТИТ приведены в табл. 5.

Таблица 5. Признаки, указывающие на вероятность ТИТ

Охриплость голоса, стридорозное дыхание являются достоверными признаками (p < 0,05) частичной обструкции дыхательных путей в результате отека с тенденцией к полной обструкции. Эту группу больных в последующем всегда интубируют. Дезориентация, оглушение и кома обычно указывают на отравление СО или ЗЧМТ. Пострадавшие, у которых предполагается наличие ЧМТ при перемещении требуют иммобилизации шейного отдела позвоночника. Поэтому при нахождении пациента в бессознательном состоянии всегда используются лучевые методы исследования для исключения повреждения шейного отдела позвоночника или ЗЧМТ. Отравление угарным газом происходит у пострадавших с ТИТ в 12 % и является причиной смерти у большинства (87 %) погибших на месте происшествия. Для постановки диагноза используется измерение уровня карбоксигемоглобина в крови посредством кооксиметра при определении газов артериальной крови. Так как измерение напряжение кислорода в артериальной крови и неинвазивное мониторирование сатурации не отражает процент присутствующего карбоксигемоглобина и, не смотря на нормальные значения вышеуказанных показателей уровень карбоксигемоглобина в крови может быть на летальном уровне.

Отсутствие возможности у клиницистов определить достоверные анамнестические особенности и физикальные данные, указывающих на термоингаляционное поражение требует применение фибробронхоскопии для постановки диагноза. Использование ФБС позволяет немедленно начать лечение тяжелой ТИТ или угрожающей обструкции дыхательных путей. Интубация через нос легко выполнима под непосредственным визуальным контролем, если фибробронхоскоп продет в интубационную трубку перед процедурой.

ФБС позволяет детально оценить надсвязочное пространство (рис. 2) и определить наличие возможного отека, который может вызвать обструкцию дыхательных путей и требует немедленной интубации. Внимательный осмотр трахеобронхиального дерева позволяет диагностировать наличие копоти в подсвязочном пространстве или ранних воспалительных изменений (гиперемия, отек, отторжение некротических тканей слизистой оболочки и образование язв) слизистой оболочки трахеи. Эти изменения определялись в 79 % случаев перед нарушением показателей газов крови, легочными осложнениями и являются достоверными признаками ТИТ. Более внимательному осмотру подвергаются пострадавшие в состоянии гипотензии и гиповолемии, так как у них не выявляются гиперемия и отек, отторжение некротических масс или изъязвление могут отсутствовать в первые несколько часов после ТИТ. При идеальных условиях точность осмотра достигает 100 %.

Рис. 2. Фибробронхоскопическая картина при тяжелом поражении слизистой трахеи при термоингаляционном поражении.

Тесты, оценивающие легочную функцию, являлись полезными предиктами в 94–100 % и их целесообразно использовать в процессе сортировки при массовом поступлении обожженных в ЧС для определения нуждающихся в дополнительных диагностических манипуляциях – ФБС. Обычные легочные функциональные тесты существенным образом помогают исключить тяжелую ТИТ. Соотношение объема форсированного выдоха к FVC является чувствительным ранним маркером при обструкции дыхательных путей.

На основании эндоскопических данных предложена экспертная шкала оценки тяжести ТИТ (Шлык И.В. и др., 2000), которая представлена в табл. 6.

При наличии у пострадавшего нескольких эндоскопических признаков тяжесть ТИТ определялась по признаку с максимальным значением балла.

При использовании полученной шкалы для объективной оценки ТИТ установлено, что значение тяжести ТИТ в баллах коррелирует с уровнем летальности: при тяжести ТИТ от 1 до 3 баллов погибших не было, при тяжести ТИТ от 4 до 7 баллов скончалось около 20 % пострадавших, а при тяжести ТИТ свыше 7 баллов летальность резко возрастала и достигала 100 % при 9–10 баллах.

Таблица 6. Шкала балльной оценки тяжести ТИТ (Шлык И.В. и др., 2000)