Глубина прогревания и объём некроза тканей при ожоге в значительной мере зависит от их кровоснабжения (Берлин Л.Б, 1966; Бойко Л.И, 1988). По мнению А.И. Кочетыгова (1973), глубина повреждения тканей определяется видом термического агента, его теплоемкостью и продолжительностью воздействия. Различают 3 концентрические зоны поражения при глубоких ожогах в зависимости от степени нарушения кровообращения. Центральная область раны, наиболее тесно соприкасающаяся с источником тепла, носит название зоны коагуляции. Вокруг нее располагается зона паранекроза, названная Jackson D. (1953) зоной стаза. Микроскопия показала сосудистый тромбоз в средней и периферической зонах.
Раневой процесс при ожогах неспецифичен и носит фазовый общебиологический характер, зависящий от степени повреждения тканей. Особенно ярко это выражено при глубоких ожогах. Начальная фаза – экссудация и воспалительная инфильтрация (1–2 нед) – сменяется фазой демаркации и отторжения омертвевших тканей (2–3 нед), затем происходит образование и развитие грануляций (3–4 нед). Последняя фаза – регенерация – завершает эволюцию раны ее эпителизацией и/или рубцеванием (Парамонов Б.А., 2000).
Ожоговая поверхность с момента повреждения всегда микробно загрязнена. Однако нельзя отождествлять бактериальное загрязнение и гнойно-демаркационное воспаление раны с инфекционными осложнениями, которые развиваются при нарушении общих и локальных защитных механизмов (Костюченко Б.М., 1990).
Диагностика термического ожога. В зависимости от вида термического фактора могут возникать разные по локализации, характеру и форме повреждения. Эти данные позволяет высказаться о механизме действия термического фактора и его характере. Например, при действии горячих жидкостей не повреждаются волосы. Однако жидкости могут затекать на участки, тела закрытые одеждой и оставлять там повреждения, например при затекании в сапоги ожоги будут на стопах и голенях. Как правило, при воздействии горячих жидкостей обнаруживаются ожоги в виде следов от потеков. В противоположность этому при действии языков пламени заостренные участки ожоговых поверхностей будут направлены вверх, если человек стоял, или поперек тела, если он лежал. При действии пламени остаются опаления волос, обугливания одежды и кожи. При воздействии на тело горячих химических веществ следы этих веществ могут быть обнаружены на теле и одежде, а химическое вещество установлено.
Оценка глубины ожога основывается на совокупности данных анамнеза, природы термического агента, условий, в которых получен ожог, осмотра раневой поверхности и использовании дополнительных диагностических проб.
Для ожога I степени характерны жжение и боль, гиперемия и отек травмированной кожи. Ожог II степени сопровождается быстрым образованием на фоне гиперемированной кожи тонкостенных пузырей, наполненных жидким прозрачным экссудатом. При ожоге IIIа степени внешняя картина повреждения многообразна: цвет обожженного участка перемежающийся от бледно-розового до ярко-красного, эпидермис часто десквамирован пластами, но могут быть напряженные толстостенные пузыри с желеобразным содержимым. Если дерма обнажена, то она влажная, покрыта капельками лимфы. Болевая чувствительность ослаблена, «игра» кожных капилляров сохранена. По мере высыхания омертвевших тканей они превращаются в тонкий темного цвета струп, похожий на пергамент. После отторжения струпа дно раны представлено обнаженной болезненной белого или бело-розового цвета дермой с выступающими ярко-красными сосочками.
Клиническая картина ожога IIIб степени может быть разной. При поражениях пламенем поверхность кожи часто закопчена, втянута, темно-желтого или коричневого цвета, эпидермис плотно спаян с подлежащей дермой, волосяной покров отсутствует. При ожогах горячими жидкостями эпидермис, как правило, слущивается пластами, обнажая мертвенно-бледную или ярко-малиновую сухую дерму. «Игра» капилляров отсутствует, прикосновения к ране безболезненны. Спустя 1–2 суток, по мере высыхания струп темнеет и становится твердым, полупрозрачным. Под ним может отчетливо прослеживаться рисунок подкожных тромбированных вен, что является достоверным признаком глубокого, поражения кожи. После отторжения мертвый тканей рана заполняется грануляциями.
При ожогах IV степени кожа закопчена, черного цвета, часто обуглена, могут наблюдаться ее разрывы, через которые выбухает подкожно-жировая клетчатка. Местный отек не наблюдается из-за утраты эластичности мертвой кожи.
В результате заживания дермальных и глубоких ожогов образуются выраженные рубцовые изменения кожи и подлежащих тканей. Такие рубцы приводят к нарушению двигательных функций и обезображиванию внешности (Фисталь Э.Я., 1999).
Следует отметить, что отказ от проведения ранней хирургической некрэктомии или позднее ее выполнение, в основном, связано с невозможностью точной диагностики глубины повреждения кожного покрова при ожоговой травме. Поэтому принципиально важно дифференцировать поверхностные и глубокие ожоги. Определение границ и глубины повреждения тканей также имеет принципиальное значение для прогноза исхода травмы. В этом помогают дополнительные диагностические пробы: определение «игры» сосудов путем пальцевого нажатия и болевой чувствительности уколами иглой или прикосновением шарика, смоченного спиртом. При поверхностных ожогах после уколов иглой появляется капельное капиллярное кровотечение. Легкая безболезненная эпиляция кожных волос свидетельствует о глубоком поражении. Окончательный диагноз глубины ожога уточняется при последующем наблюдении за раной.
Различают три типа формирования некроза в ранах при глубоких ожогах: 1) с образованием плотного сухого некротического струпа; 2) с обугливанием и растрескиванием некротического струпа; 3) с образованием влажного некроза и первичным отеком (Казанцева Н.Д. и др., 1984). Только при второй форме образования некроза тканей (около 20 % больных) ранняя диагностика глубоких ожогов безошибочна (Вихриев Б.С., Бурмистров Б.С., 1986).
Таким образом, диагностика глубоких ожогов затруднена в ранние сроки после травмы и при определении тяжести больного следует ориентироваться на общую площадь ожога от площади тела, особенно это имеет значение при массовом потоке пострадавших.
Проблема определения жизнеспособности тканей при различных травмах и заболеваниях остается актуальной и ее решением занимаются не только комбустиологи, но и травматологи, и ангиохирурги (Кузьмина Е.И. и др. 1998; Лисайчук Ю.С., 1998; Штутин А.А., 1998; Di Lonardo A., et al., 1993).