Этиология ожогов. Основной удельный вес (80–90 %) в ожоговой травме занимают термические ожоги, которые возникает в результате действия пламени, раскаленных металлов, горящих газов или жидкостей, лучистой энергии и минновзрывного воздействия. В зависимости от способа воздействия агента поражения могут быть дистанционные или контактные. Чаще всего поражаются поверхностные ткани организма, однако нередки при этом и поражения дыхательных путей (БМЭ, 1981). Следует отметить, что более 80 % ожогов у детей до 5 лет – это ожоги кипятком или горячей жидкостью.
Температурный порог жизнеспособности тканей человека составляет 45– 50 °С. При перегревании тканей наступают необратимые изменения (коагуляция) белков, инактивируются клеточные ферменты, нарушаются обменные процессы. От массы тканей, подвергшихся некрозу, зависят течение местного раневого процесса и тяжесть общих нарушений (Парамонов Б.А., 2000).
Изучение теплопроводности различных тканей показало, что легче всего тепло проводят нервы и кровеносные сосуды, костная ткань обладает низкой теплопроводностью (Ponder E., 1962). Требуется на удивление короткий срок воздействия горячей воды, чтобы произошел глубокий ожог, особенно для тонкой кожи новорожденных и детей. Мориц и Хендрикс (2000) определили продолжительность действия горячей воды различных температур на кожу, который приводит к глубокому ожогу (табл. 1).
Таблица 1. Температура и время, при которых происходит глубокий ожог
| Время | 10 мин | 5 мин | 1 мин | 30 с | 5 с | 1 с |
| Градус C | 49 | 50 | 52,5 | 54 | 60 | 70 |
Время, которое вызывает глубокий ожог, резко падает с возрастанием температуры, так например, требуется 10 мин при температуре горячей воды 49 οС, чтобы произошел глубокий ожог и требуется только 5 с при температуре 60 οС и 1 с при температуре 70 οС (Парамонов Б.А., 2000).
У взрослых ожоговая травма возникает преимущественно в результате воздействия пламени (Джанелидзе Ю.Ю., Постников Б.Н., 1951). При пожарах ожогам может сопутствовать отравление продуктами неполного сгорания (главным образом окисью углерода) или (при горении некоторых синтетических материалов) другими ядовитыми веществами (Fechner G. G., 1989).
Поражения современными боеприпасами термобарического действия носят, как правило, комбинированный характер и отличаются крайней тяжестью (Karmy-Jones R. et al., 1994; Chen J., 1996). Преобладают механические повреждения взрывного характера: отрывы и разрушения конечностей, осколочные ранения за счет первичных и вторичных ранящих снарядов и др. За счет ударной волны и воздействия избыточного давления возникают тяжелые ушибы и повреждения внутренних органов брюшной и грудной полостей, баротравмы, а также повреждения центральной и периферической нервной системы. Термический фактор «объемного взрыва» вызывает у пострадавших ожоги различной площади и глубины.
Химические ожоги по данным Б.П. Постникова (1964), составляют 5–7 %, а электрические ожоги – 1,5–2,5 % всех ожоговых травм (БМЭ, 1981).
Классификация. Опубликованные в литературе около 30 вариантов классификации ожоговых ран, разделяемых по глубине поражения тканей двумя– шестью степенями ожогов, свидетельствуют о несовершенстве такого деления до нынешнего времени. Наиболее проста и долговечна классификация, в которой ожоги делят на поверхностные и глубокие (Jackson D., 1953), называя эту классификацию хирургической и предлагая ее в качестве международной (Рудовский В. и др., 1980). Во многих странах Западной Европы и в США в настоящее время применяется 3-степенная классификация (Baxter C.R., 1993; Benaim F., 1991; Muir I.F. et al., 1990; Pallua N., 1997; Sheridan R.L. et al., 1995): I степень – поверхностные ожоги; II степень – частично глубокие ожоги; III степень – глубокие дермальные ожоги.
На территории бывшего СССР более 30 лет просуществовала классификация ожогов, принятая по предложению А.А. Вишневского XXVII съездом хирургов СССР (Москва, 23–28 мая 1960 г.): I степени – эритема кожи; II степени – образование пузырей; IIIа степени – неполный некроз кожи; IIIб степени – тотальный некроз всех слоев кожи; IV степени – некроз кожи и глубжележащих тканей (Вишневский А.А. и др., 1962).
На этой классификации воспитаны несколько поколений хирургов, комбустиологов, травматологов, реаниматологов и врачей других специальностей. Использование буквенного обозначения в сочетании с цифровым для определения степени ожога, несомненно, вносит путаницу при оформлении документации. Такое обозначение можно встретить не только в историях болезни, где врачи зачастую неправильно пишут «IIIА», «3Б», или «IIIВ» степень ожога, но и в некоторых монографиях (Кочетыгов Н.И. Ожоговая болезнь. Л. : Медицина, 1973. 245 с.). Буквенное, не латинское, обозначение степени ожога не оправдано еще и потому, что такая классификация никогда не сможет стать международной (Рудовский В. и др., 1980). Одним из основных недостатков данной классификации является и то обстоятельство, что она была предложена сугубо для термических ожогов. Не случайно вскоре появляется классификация электрических ожогов по глубине, где выделено только 2 степени поражения – III и IV (Березнева В.И., 1964) и химических ожогов, которые по глубине поражения разделяются на 4 степени (Орлов А.Н. и др., 1975) – без учета IIIа и IIIб степеней. Естественно, что механизмы возникновения и развития химических и электрических ожогов отличаются от патогенеза и клиники термических поражений, но использование для них разных классификаций по глубине – недопустимо, как с точки зрения статистичecкого учета, экспертиз, так и из методологических и дидактических соображений.
Можно говорить об особенностях клинического течения и лечения ожоговых ран различной этиологии, но при определении глубины или площади поражения необходимо соблюдать единый принцип (Фисталь Э.Я. и др., 2000).
На II Съезде комбустиологов в России (2008) был поставлен вопрос о фактическом переходе в 2009 г. с отечественной классификации глубины термического поражения, принятой в 1961 г. на XXVII Всесоюзном съезде хирургов, на классификацию международного классификатора болезней – (МКБ-10). Необходимость этого объясняется тем, что «де-юре» в России должна применяться классификация глубины ожогов по МКБ-10, но «де-факто», в практической работе ожоговых центров (отделений), а также в хирургических и травматологических стационарах, при оформлении всей документации, в том числе связанной с финансовой стороной, продолжается использование старой классификации. Принято во внимание, что переход на международную классификацию займет некоторое время. Однако, разработка современных стандартов лечения пострадавших от ожогов должна проводиться на основе этой международной классификации. (Лавров В.А., Крутиков М.Г., 2008).