Неотложные состояния – клинический термин, объединяющий различные острые заболевания и патофизиологические синдромы, непосредственно угрожающие жизни больного и требующие применения экстренных лечебных мероприятий либо состояния при которых необходимо в кратчайшие сроки облегчить страдания больного.
Неотложная помощь при язвенной болезни
В течении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки могут возникнуть осложнения, появление которых оказывает влияние, как на симптоматику основного заболевания так и на его лечебную тактику.
Все осложнения язвенной болезни можно классифицировать следующим образом: 1. Кровотечение: а) легкое, б) средней степени, в) тяжелое, г) крайне тяжелое. 2. Перфорация. 3. Пенетрация. 4. Стеноз: а) компенсированный, б) субкомпенсированный, в) декомпенсированный. 5. Малигнизация.
Для всех вышеописанных состояний характерны собственные признаки по результатам эндоскопического (ФГДС) и/или рентгенологического (рентгенография желудка, 12-перстной кишки) исследований.
Кровотечение осложняет течение заболевания независимо от его длительности. Иногда является первым проявлением так называемых «немых», т.е. бессимптомных язв. При кровотечении появляется рвота с примесью крови темного цвета или «кофейной гущи» (за счёт превращением гемоглобина крови под воздействием НСl в гематин, имеющий черный цвет), бледность кожи, головокружения, нередко обмороки различной продолжительности.
При обильном кровотечении НСl не успевает реагировать с гемоглобином, и рвота в этих случаях бывает алой кровью.
В течение последующих дней, как правило, отмечается пониженное артериальное давление, стул жидкий черного цвета. Гемоглобин по данным клинического анализа крови может оставаться в пределах нормы. Массивное кровотечение возможно остановить только в условиях хирургического стационара. Крайне редко оно бывает настолько значительным, что смертельный исход наступает в течение несколько минут. Несильные желудочные кровотечения могут прекращаться самостоятельно, самочувствие не нарушается, единственный его признак – окраска кала черного цвета. Важно помнить, что некоторые продукты питания (черника, черёмуха, ежевика), лекарственные препараты (препараты железа, висмута) могут окрашивать кал в чёрный цвет.
Рентгенологическое исследование в диагностике язвенных кровотечений менее информативно. Оно отходит на второй план по точности и информативности. На первом плане ЭФГДС, позволяющая определить источник и стадию язвенного кровотечения.
Перфорация или прободение язвы – это нарушение целостности стенки желудка или 12-перстной кишки. В результате содержимое из полости этих органов попадает в брюшную полость и вызывает перитонит. Часто развивается после употребления алкоголя, переполнения желудка едой, чрезмерного физического напряжения, травмы. Иногда перфорация язвы является первым проявлением язвенной болезни, особенно в молодом возрасте. Классическими симптомами перфорации являются острая «кинжальная» боль в эпигастральной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, признаки пневмоперитонеума, а затем – перитонита с быстрым ухудшением состояния больного, вплоть до коллапса: холодный липкий пот, бледность кожных покровов, похолодание конечностей, жажда и сухость во рту.
Рвота бывает редко. Артериальное давление понижается. Спустя несколько часов развивается метеоризм – вспучивание живота из-за неотхождения газов. Через 2-5 часов наступает мнимое улучшение самочувствия: стихают боли, расслабляются напряженные мышцы живота. Видимость благополучия может затянуться до суток. За это время у больного развивается перитонит и его состояние начинает быстро ухудшаться. Могут также наблюдаться общие признаки воспаления: субфебрильная температура, лейкоцитоз, увеличение СОЭ.
Эндоскопически: в центре язвы определяется «чёрная дыра» или сероза прилежащих органов, сальника. Просвет органа плохо расправляется из-за сброса воздуха через перфоративное отверстие в брюшную полость. Рентгенологически в брюшной полости обнаруживается газ.
Пенетрация язвы – то же прободение язвы, но не в брюшную полость, а в расположенные рядом поджелудочную железу, сальник, петли кишечника и т.д., когда в результате воспаления произошло сращение стенки желудка или 12-перстной кишки с окружающими органами. Клиническая картина пенетрации зависит от глубины проникновения язвы и от того, какой орган вовлечен в процесс. Если язва достигает серозной оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки, но не контактирует с другими органами, отмечается усиление болевого синдрома и его стойкость к проводимому лечению. Болевые ощущения обычно не теряют связи с приемом пищи. При поверхностной пальпации живота нередко определяются местное напряжение мышц передней брюшной стенки и локальная болезненность. При пенетрации язвы в окружающие ткани и смежные органы изменяется характер боли: она утрачивает суточный ритм и связь с приемом пищи, не купируется приемом антацидов.
Язва задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки и пилорического отдела желудка чаще пенетрирует в поджелудочную железу, при этом боль иррадиирует в спину, а иногда становится опоясывающей. Язва малой кривизны тела желудка обычно пенетрирует в малый сальник, обусловливая распространение болевых ощущений в правое подреберье. Язва субкардиального и кардиального отделов желудка, проникая к диафрагме, приводит к иррадиации боли вверх и влево, нередко имитируя ИБС. При пенетрации язвы в брыжейку тонкой кишки (постбульбарная язва) возникает боль в области пупка. В области патологического очага обычно определяется выраженная пальпаторная болезненность и удается прощупать воспалительный инфильтрат.Эндоскопические признаки пенетрации: экспансия язвенного инфильтрата за пределы стенки желудка в соседние органы: малый сальник, головку и тело поджелудочной железы, печёночно-двенадцатиперстную связку, печень, поперечно-ободочную кишку, желчный пузырь. Предположить возможность подобного осложнения можно при обнаружении глубокой язвы с обрывистыми подрытыми краями и выраженным воспалительным валом. Рентгенологические признаки: глубокая «ниша», малая подвижность язвенной зоны. Более информативным методом в этих случаях является рентгенконтрастное исследование желудка и 12-перстной кишки с сульфатом бария: дополнительная тень взвеси сульфата бария рядом с силуэтом органа, трехслойность в язвенной «нише» (бариевая взвесь, жидкость, воздух), пальпаторная неподвижность дополнительного образования, наличие перешейка и длительная задержка бария.