Заболевания поджелудочной железы продолжают оставаться одной из наиболее актуальных и сложных проблем клинической медицины, несмотря на значительные достижения в их изучении. При этом многие аспекты проблемы на сегодняшний день являются дискуссионными, а диагностика и комплексное лечение воспалительных заболеваний поджелудочной железы в клиниках всего мира по-прежнему представляет значительные трудности. В тоже время эти заболевания часто протекают со стертыми клиническими симптомами, нередко “скрываясь” под диагнозом гастрита, дуоденита, холецистита, и, наоборот, у больных с выраженным болевым синдромом, присущим панкреатиту, обнаруживают картину “брюшной ангины”, как правило, вследствие атеросклеротического поражения чревного ствола.
На долю острого панкреатита среди всех заболеваний органов брюшной полости приходится столько же процентов, сколько составляют ущемленная грыжа, кишечная непроходимость и прободная язва вместе взятые.
Всего немногим более полувека назад как в России, так и за рубежом больного хроническим панкреатитом трудно было встретить в терапевтической и, тем более, в хирургической клинике. В частности, в 1927 году в русской литературе приводится описание только трех распознанных при жизни случаев хронического панкреатита в Обуховской больнице. Наряду с этим и фиброз поджелудочной железы чаще всего был находкой патологоанатомов при аутопсиях больных, длительно страдавших “непонятными” болями в животе.
Среди злокачественных новообразований рак поджелудочной железы продолжает оставаться самым коварным из всех опухолей органов пищеварения, поскольку он нередко протекает клинически латентно и диагностируется в дожелтушном периоде лишь у 5% больных.
БИОХИМИЧЕСКИЕ И ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ЭКЗОКРИННОЙ ФУНКЦИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Поджелудочная железа секретирует в сутки 1500-3000 мл изоосмотической щелочной (pH > 8,0) жидкости, содержащей около 20 ферментов и зимогенов. Ферменты, секретируемые железой, необходимы для осуществления важнейших пищеварительных процессов в желудочно-кишечном тракте. Кроме того, поджелудочная железа обеспечивает оптимальные значения pH для функционирования этих ферментов.
Экзокринная функция поджелудочной железы находится под нейрогуморальным контролем, причем гормональный механизм имеет первостепенное значение. Соляная кислота стимулирует высвобождение секретина (пептид с 27-ю аминокислотами). Он стимулирует выделение панкреатического сока богатого водой и электролитами. Холецистокинин – панкреозимин (ХЦК – ПЗ) из двенадцатиперстной и тощей кишки высвобождается главным образом при участии жирных кислот, некоторых незаменимых аминокислот (триптофан, финилаланин, валин, метионин) и непосредственно соляной кислоты. ХЦК – ПЗ (пептид с 33 аминокислотами) вызывает обильную секрецию ферментов поджелудочной железы. Парасимпатическая нервная система (через блуждающий нерв) оказывает незначительное влияние на секрецию поджелудочной железы. Стимулирующий эффект блуждающего нерва сопровождается высвобождением сосудоактивного кишечного пептида, агониста секретина. Желчные кислоты также стимулируют секрецию поджелудочной железы, тем самым интегрируя функции желчных путей, поджелудочной железы и тонкой кишки.
Несмотря на то что в секрете поджелудочной железы обнаруживаются ионы Na+, К+, Сl- , Са2+, Li+, F- и S- , с физиологической точки зрения важнейшая функция принадлежит иону гидрокарбоната. Как в ацинусах, так и в протоках секретин приводит к выработке воды и гидрокарбоната. Высвобождение 120-300 мЭкв/сут гидрокарбоната помогает нейтрализовать продукцию соляной кислоты и обеспечить соответствующее значение pH для поддержания активности ферментов.
Поджелудочная железа секретирует амило- , липо- и протеолетические ферменты. Амилолитические ферменты (амилаза) гидролизуют крахмал в олигосахариды и дисахаридную мальтозу. К липолитическим ферментам относят липазу, фосфолипазу А и холестеринэстеразу. Желчные соли ингибируют липазу, но колипаза, другой компонент секрета поджелудочной железы, связывается с липазой и предотвращает ингибирование. Кроме того, желчные соли активируют фосфолипазу А и холестеринэстеразу.
К протеолитическим ферментам относят эндопептедазы (трипсин, химотрипсин), действующие на внутренние пептидные связи белков и полипептидов, экзопептидазы (карбокси- и аминопептидазы), действующие на свободные карбоксильные и свободные аминогруппы пептидов, а также эластаза.
Протеолитические ферменты секретируются как неактивные предшественники (зимогены). Энтерокиназа, фермент слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, разрушает лизинизолейциновую связь трипсиногена с образованием трипсина. Затем трипсин каскадообразно активирует другие протеолитические зимогены.
Все ферменты поджелудочной железы оптимально функционируют в щелочном диапазоне pH (7,2-9,2). Самопереваривание поджелудочной железы предотвращается нахождением протеаз в форме предшественника и синтезом ингибиторов протеаз (антитрипсин и другие), которые находятся в ацинарной клетке, секретах железы и в α1 и α2 – глобулиновых фракциях плазмы.
Глюкагон поджелудочной железы по структуре чрезвычайно сходен с секретином. Он снижает объемную и ферментативную секрецию железы, но не секрецию гидрокарбоната. Глюкоза в больших концентрациях также может ингибировать экзокринную функцию железы. Глюкогон имеет общие с секретином инсулинотропные свойства.
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
Основные методы исследования структурно-функционального состояния поджелудочной железы, применяемые в клинической практике представлены в таблице 6.
Таблица 6. Диагностические тесты при остром и хроническом панкреатите и опухолях поджелудочной железы
| Тест | Принцип | Комментарий |
| I. ферменты поджелудочной железы в биологических жидкостях организма |
Амипаза
1. Сыворотка
2. Моча
3. Отношение клиренса амилазы к клиренсу креатинина
4. Изоферменты | При воспалении уровень фермента повышается
Почечный клиренс амилазы повышается, при остром панкреатите Почечный клиренс амилазы превышает клиренс креатинина
Панкреатическая изоамилаза поджелудочной железы; другие источники S-изоамилазы | Простой тест: 20-40% ложноположительных и ложноотрицательных результатов; тест надежен, если уровень ферментов 2-3 раза превышает верхнюю границу нормы
Может изменяться при нормальных уровнях в сыворотке; ложноположительные и ложноотрицательные результаты
Не более чувствителен, чем тест на уровень амилазы в крови; часты ложноположительные результаты
Более чувствителен, чем тест на общую амилазу в сыворотке для диагностики панкреатита; полезен для установления не панкреатических причин повышения уровня амилазы в крови |
| Липаза сыворотки | При воспалении поджелудочной железы повышается уровень фермента | Новые методы определения значительно более просты; положительные результаты в 70-85% случаев, высокая специфичность; уровень нормален при непанкреатической гиперамилаземии |
| Эластаза 1 сыворотки | При воспалении поджелудочной железы повышается уровень фермента | Повышенный уровень фермента сохраняется 8-10 дней, однако степень повышения не отражает объем деструкции поджелудочной железы |
| Трипсиноподобная иммунореактивность сыворотки | При воспалении поджелудочной железы повышается иммунореактивность | Простой в исполнении; более чем в 50% случаев острого и хронического панкреатита патологию не выявляет |
| Полипептиды поджелудочной железы (ПП) | ПП содержатся почти исключительно в поджелудочной железе; их выделение стимулируется нутриентами и гормонами; оно происходит параллельно секреции фермента поджелудочной железы | Базальные, стимулируемые пищей и гормоном (секретин, холецистокинини) уровни ПП снижаются при хроническом панкреатите; их уровень при голодании, превышающий 125 пг/мл, свидетельствует против хронического панкреатита и рака поджелудочной железы |
| II. Методы оценки структуры поджелудочной железы: |
| 1. Простая рентгенография органов брюшной полости | Изменения при остром и хроническом панкреатите | Простой в исполнении; более чем в 50% случаев острого и хронического панкреатита патологию не выявляет |
| 2. Рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта | Ненормально утолщенные складки двенадцатиперстной кишки; смещение желудка или расширение петли двенадцатиперстной кишки указывает на новообразование в поджелудочной железе (воспалительное, неоплатическое, кистозное) | Простой тест; часто не позволяет выявить патологию, заменяется УЗИ и КТ |
| 3. Ультразвуковой метод исследования (УЗИ) | Может обеспечить информацией об отеке, воспалении, кальцинации псевдокист и крупных очаговых образований | Простой неинвазивный тест; возможно проведение непрерывного мониторинга; метод выбора при диагностике псевдокист |
| 4. Компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) | Позволяет подробно увидеть железу и окружающие ее структуры | Наиболее информативный метод диагностики острого панкретита, его осложнений и травматических повреждений ПЖ. Тест полезен при диагностике кальцинатов ПЖ, ее опухолей и расширения протоков. |
| 5. Селективная ангиография | Позволяет идентифицировать новообразования поджелудочной железы при:1) укутывании опухолью чревных или верхних мезентериальных ветвей или 2) окрашивании опухоли; смещение сосудов опухолью | Показан при: 1) подозрении на опухоли клеток и 2) перед резекцией железы пли двенадцатиперстной кишки; надежнее всего указывает на нерезектабельный рак железы |
| 6. Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография | Канюлирование протока железы и общего желчного позволяет визуализировать систему панкреатожелчных протоков | Обеспечивает ценными диагностическими данными в 60-85% случаев; дифференцировка хронического панкреатита и карциномы может быть затруднена |
| 7. Биопсия поджелудочной железы под контролем УЗИ и КТ | Чрескожная биопсия специальной иглой и локализация опухоли с помощью УЗИ | Высокая диагностическая эффективность; лапаротомия исключается; для проведения требуется специальный опыт |
| III. Методы исследования экзокринной функции |
| Прямая стимуляция поджелудочной железы с анализом содержимого двенадцатиперстной кишки: |
| 1. Секретин-панкреозиминовый тест | Секретин усиливает выделение сока поджелудочной железы и угольной кислоты, панкреозимин (ПЗ) повышает выделение ферментов железы; ее секреторная функция коррелирует с функциональной массой ткани | Достаточно чувствительный тест для выявления скрытых форм болезни; требуются зондирование двенадцатиперстной кишки и флюороскопия; реакция фермента с трудом определима; результаты нечетки при хроническом панкреатите; поджелудочная железа обладает большой резервной способностью к секреторной функции |
| Непрямая стимуляция поджелудочной железы с измерением количества ферментов: |
| 1. Пробный завтрак Лунда | Пробный завтрак (жиры, углеводы, белки) повышает выделение ПЗ, что сопровождается усиленным выделением фермента; изменяется концентрация трипсина | Полезен для определения недостаточности экзокринной функции железы; ложноотрицательные результаты при задержке опорожнения желудка, ложноположительные при первичных болезнях слизистой оболочки кишечника и при холедохолитиазе; не позволяет определить секреторную функцию |
| 2. Бензоилтирозил-р-аминобензойной (бентиромидный) тест | Синтетический пептид (бентиромид) расщепляется химотрипсином, высвобождая раминобензойную кислоту, которая абсорбируется, и метаболитэтой кислоты, выделяемый с мочой | Простой и надежный тест для определения экзокринной функции железы |
| Исследования продуктов полосного пищеварения: |
| 1. Микроскопическое исследование кала для выявления непереваренных волокон мяса и жиров | При дефиците протеолитических и липолитических ферментов снижается процесс переваривания | Просто и надежный тест; недостаточно чувствителен при более легких формах недостаточности железы |
| 2. Количественное определение жиров в кале | При дефиците липолитических ферментов нарушается переваривание жиров | Надежный стандартный справочный тест для определения степени нарушения всасывания, не позволяет дифференцировать нарушение процессов пищеварения и мальабсорбции |
| 3. Концентрация жиров в фекалиях | У больных с экзокринной недостаточностью железы диарея менее выражена, чем при желудочно-кишечных болезнях | Более 9,5% у больного со стеатореей, превышающей 20 г/сут, указывает на недостаточность железы как причину мальабсорбции жиров |
| 4. Азот в фекалиях | При дефиците протеолитических ферментов нарушается переваривание белков, что сопровождается увеличением количества азота в кале | Не позволяет различить нарушение процессов пищеварения от мальабсорбции; низкая чувствительность |
| Измерение ферментов ПЖ в кале: |
| 1. химотрипсин | Секреция железой протеолитических ферментов | Может быть полезен при муковисцидозе; 10% ложноположительных и ложноотрицательных результатов |
| 2. эластаза 1 | Секреция железой протеолитических ферментов | Метод простой, быстрый и недорогой, не имеет ограничений в применении, позволяет на более ранних стадиях определять состояние внешнесекреторной функции ПЖ. |