Гемостаз - это сложный процесс, включающий адгезию тромбоцитов к поврежденному эндотелию, образование тромбоцитарной пробки (агрегации), формирование фибриновой сети для стабилизации пробки, ретракцию сгустка и, наконец, фибринолиз. На протяжении многих десятилетий разрабатывались различные тесты и устройства для оценки свертываемости крови и функции тромбоцитов in vitro. Хотя эти тесты предоставляют полезную информацию о состоянии свертывания или функции тромбоцитов, они ограничены с точки зрения их способности прогнозировать тромботический риск в клинических условиях, отчасти потому, что они не включают в себя многие из ключевых факторов контроля гемостаза, которые существуют in vivo.
Изменение представлений о стадиях гемостаза и тромбоза, а также о роли отдельных реакций в этих процессах, неминуемо влечет за собой необходимость радикального пересмотра диагностических и терапевтических методов, которые используют в клинической практике. В настоящий момент создаются и испытываются новые варианты классических тестов гемостаза, а также ряд полностью оригинальных подходов. Это открывает дорогу для создания новых лекарственных препаратов и методов диагностики для тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза в клинике.
Важной особенностью тромбоцита является способность к активации – быстрому и необратимому переходу в новое состояние. Стимулом активации может служить любое возмущение окружающей среды, вплоть до простого механического напряжения. В нормальном состоянии мембрана тромбоцита не поддерживает реакций свертывания, отрицательно заряженные фосфолипиды сосредоточены на внутреннем слое мембраны, а фосфатидилхолин внешнего слоя связывает факторы крови гораздо хуже, не смотря на то, что некоторые из них могут связываться и с неактивированными тромбоцитами, но это не приводит к формированию активных ферментативных комплексов.
Активация тромбоцитов – важный этап нормального гемостаза, при котором тромбоциты проявляют способность к адгезии и агрегации, что лежит в основе формирования тромбоцитарной пробки в месте повреждения. Кроме того, при активации имеет место экспозиция и/или конформационное изменение многих трансмембранных белков внешнего слоя мембраны, и они приобретают способность специфически связывать факторы свертывания, ускоряя реакции с их участием.
Тромбоциты играют значимую роль в развитии атеросклероза, облегчая миграцию лейкоцитов, таким образом, способствуя началу и прогрессированию роста атеросклеротической бляшки и отрицательно влияя на ее стабильность.
К показателям, характеризующим тромбоцитарный компонент гемостаза относятся:
- спонтанная агрегация тромбоцитов,
- агрегация тромбоцитов с АДФ,
- агрегация тромбоцитов с коллагеном,
- агрегации тромбоцитов с адреналином.
При анализе агрегатограмм обращают внимание на общий характер агрегации (одноволновая, двухволновая; полная, неполная; обратимая, необратимая), разницу между оптической плотностью плазмы до начала агрегации и после достижения максимальной агрегации (характеризует интенсивность агрегации), а также уменьшение оптической плотности плазмы за первую минуту агрегации или угол наклона кривой на этапе бурной агрегации (характеризует скорость агрегации). Важно отметить, что появление двухволновой агрегации при стимуляции АДФ и адреналином в концентрациях, вызывающих в норме обратимую агрегацию (обычно 1−5 мкмоль), указывает на повышение чувствительности тромбоцитов к этим индукторам, а развитие одноволновой неполной (а часто и обратимой) агрегации при стимуляции ими в концентрациях 10 мкмоль и больше — на нарушение реакции высвобождения тромбоцитов.
Агрегация тромбоцитов с АДФ. После добавления агреганта на кривой появляются осцилляции за счёт изменения формы тромбоцитов. Тромбоциты соединяются в агрегаты и кривая отклоняется вверх (первичная волна). Когда подъём переходит в «плато», то происходит реакция высвобождения, и кривая ещё больше поднимается вверх (вторичная волна).
При воздействии малых доз АДФ на агрегатограмме регистрируют двойную волну агрегации. Первая фаза (первичная волна) зависит от добавленного экзогенного АДФ, а вторая фаза (вторичная волна агрегации) — от реакции высвобождения собственных агонистов, содержащихся в гранулах тромбоцитов.
Агрегация тромбоцитов с коллагеном. Коллаген-индуцированная агрегация тромбоцитов имеет достаточно выраженную латентную фазу, во время которой происходит активация фосфолипазы. В зависимости от используемого реагента продолжительность этой фазы может составлять 5−7 мин. После завершения этого периода в тромбоцитах происходят процессы, приводящие к образованию вторичных посредников, вследствие чего развивается секреция тромбоцитарных гранул и синтез тромбоксана А2, что сопровождается резким усилением межтромбоцитарного взаимодействия.
Для диагностики риска тромботических осложнений используют следующие параметры оценки системы свертывания крови:
Фибриноген. Повышение уровня фибриногена в плазме крови ассоциировано с повышением риска развития ишемической болезни сердца, инсульта и заболеваний периферических артерий, а также с сосудистой и несосудистой смертностью. Выявлена положительная корреляция между уровнем фибриногена и выраженностью сосудистого поражения белого вещества головного мозга (лейкоареозом) [23]. Фибриноген является одним из основных детерминантов вязкости плазмы. Таким образом, более высокий уровень фибриногена у пациентов может усугублять цереброваскулярную дисфункцию через гемореологические нарушения, индуцируя состояние гиперкоагуляции. Однако, как и в случае с другими маркерами гемостаза (и воспаления), дополнительная прогностическая ценность фибриногена невелика.
Продолжающиеся исследования активационных маркеров свертывания крови (например, Д-димер фибрина), могут обеспечить дополнительную прогностическую ценность для атеротромботических событий. Однако в настоящее время нет достаточной доказательной базы для их рутинного применения при прогнозировании [24].
Фактор VIII относится к неферментативным факторам свертывания, одновременно является белком острой фазы воспаления, т.е. его концентрация растет при любом воспалительном процессе. Фактор VIII легко разрушают ферменты плазмы, поэтому в кровяном русле он циркулирует с фактором Виллебранда. При контакте с отрицательно заряженной поверхностью фосфолипидов (при нарушении целостности эндотелия) фактор VIII высвобождается от переносчика и под влиянием тромбина переходит в активную форму. Активность фактора определяется в модифицированном тесте АЧТВ. Плазма пациента разводится и добавляется плазма, дефицитная по фактору VIII, время свертывания становится удлиненным, коррекция времени АЧТВ пропорциональна концентрации фактора в плазме.