В большинстве случаев локальное поражение хряща коленного сустава является показанием к оперативному вмешательству. Выбор способа хирургического лечения основан на данных рентгенографии, МРТ и артроскопической оценке состояния хряща.
Факторами выбора методики хирургического вмешательства являются [41, 52]:
- локализация, размер и глубина выявленного дефекта;
- патологические изменения других структур коленного сустава;
- проведенные ранее хирургические вмешательства с целью восстановления хряща;
- длительность анамнеза;
- стабильность коленного сустава;
- возраст пациента;
- уровень физической активности;
- индекс массы тела;
- сопутствующие заболевания.
Целью лечения является восстановление конгруэнтности суставных поверхностей, обеспечение свободных движений и достижение равномерного распределения нагрузки, замещение дефекта тканью, приближающейся по свойствам к гиалиновому хрящу.
Патология хряща может быть следствием осевой деформации конечности, которая ведет к непропорциональному износу хряща, функциональному дисбалансу – патологическому несоответствию нагрузки на хрящ его биологическим возможностям. В этом случае рекомендуется выполнение операций по коррекции оси конечности, например, корригирующей остеотомии (HTO). Цель – нормализация оси конечности и перераспределение нагрузки с поврежденного компартмента сустава на интактный. Одномоментная корригирующая остеотомии и хирургическое восстановление хряща – метод выбора для молодых активных пациентов. Это позволяет добиться положительных отдаленных клинических результатов, снизить риск ревизионных операций, ассоциированных с восстановлением хряща, уменьшить вероятность конверсии в тотальное или одномыщелковое эндопротезирование.
Применяемые методики восстановления хряща можно разделить на следующие группы [10, 11]:
- стимуляция костномозговой ткани, то есть содействие восстановлению дефекта за счет формирования кровяного сгустка и миграции в него из костного мозга мультипотентных мезенхимальных стволовых клеток, способных дифференцироваться в хондробласты (туннелизация, шейвинг, микрофрактурирование, абразивная хондропластика);
- имплантация тканей, содержащих хондроциты – пересадка костнохрящевых алло- и аутотрансплантатов (мозаичная костно-хрящевая аутопластика);
- сочетанная методика (хондрогенез, индуцированный коллагеновой матрицей).
Методы стимуляции костномозговой ткани – туннелизация и микрофрактурирование – широко распространены. При выполнении туннелизации применяют артроскопическую технику, перфорацию выполняют спицей или шилом, располагая их перпендикулярно суставной поверхности, вводя на глубину 2–4 см и оставляя около 5–6 мм неповрежденной кости между перфорационными отверстиями.
Преимуществом микрофрактурирования перед туннелизацией является возможность исключения некроза ткани вследствие ожога при сверлении. Микропереломы обычно наносят специальным артроскопическим долотом на глубину около 4 мм в количестве 3–4 на 1 см² поверхности с появлением на ней «росы» из крови и жира [9].
Методики позволяют достичь удовлетворительных краткосрочных результатов, относительно просты, могут выполняться под артроскопическим контролем, стоимость вмешательства невысока [38]. Общей проблемой является тенденция к миграции «суперсгустка».
Микрофрактурирование – часто применяемый метод. Клинический опыт позволил выявить его недостатки: в сравнении с гиалиновым образующийся фиброзный хрящ обладает худшими свойствами. Он не стабилен к тангенциальным силам и в условиях физиологической нагрузки со временем дегенерирует; сложно достичь конгруэнтности суставных поверхностей [15, 24]. Почти в половине случаев наблюдается гипертрофированный рост вновь образованной ткани, что может стать причиной повторной операции [30]. По данным исследований, неудовлетворительные результаты, наблюдаемые спустя 5 лет после микрофрактурирования, являются показанием к повторной операции у 26–40 % пациентов [32, 61, 63, 66, 72], при этом в 56 % наблюдений выполнялось тотальное эндопротезирование коленного сустава [47]. В долгосрочной перспективе (10 лет) клинические результаты являются преимущественно неудовлетворительными [40, 42, 43, 53, 79]. Этим можно объяснить снижение количества проводимых микрофрактурирований в развитых странах [69].
Мозаичная костно-хрящевая пластика – пересадка донорских или аутологичных костно-хрящевых трансплантатов. Основой методики является взятие аутотрансплантатов в виде костно-хрящевых столбиков из менее нагружаемой зоны сустава и трансплантация их в зону хрящевого дефекта. Мозаичная костнохрящевая аутопластика позволяет достичь положительных результатов в средне- и долгосрочной перспективе. Обладает значимыми преимуществами:
- восстановление конгруэнтности суставной поверхности;
- уменьшение или исчезновение болевого синдрома;
- повышение толерантности к физическим нагрузкам;
- улучшение функции сустава;
- хорошие результаты гистологических исследований.
К сожалению, применение методики ограничивают следующие недостатки: болезненность донорской зоны, промежутки между имплантируемыми столбиками заполняются фиброзной тканью, возможная различная структура хряща донорской зоны и зоны дефекта (неприспособленность к нагрузкам, особенно в отношении надколенника) [13], некоторые сложности в достижении стабильной фиксации трансплантатов, естественная ограниченность донорских зон необходимой конфигурации. Обзор 24 исследований, посвященных мозаичной хондропластике (1139 пациентов), выявил самое распространенное осложнение – гемартроз (3%) [44]. Дискутабельным остается вопрос ее применения широкому кругу пациентов.
К одному из методов выбора относят методику хондрогенеза, индуцированного коллагеновым матриксом, или методику AMIC – Autologous Matrix Induced