5. Нарушение дыхания во сне

Нарушения дыхания во сне включают синдром обструктивного апноэ сна (СОАС), синдром центрального апноэ сна с дыханием Чейна–Стокса, синдром ожирения с гиповентиляцией и целый ряд других нарушений дыхания во сне. Наибольшее значение имеет синдром обструктивного апноэ сна в связи с его распространенностью и тяжестью клинических проявлений.

Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС) — состояние, характеризующееся повторяющимися эпизодами частичной или полной обструкции верхних дыхательных путей во время сна при сохраняющихся дыхательных усилиях. Прекращение потока воздуха через верхние дыхательные пути во время апноэ приводит к гипоксемии, которая запускает механизмы активации, повышения мышечного тонуса и раскрытия дыхательных путей. Постоянные микроактивации приводят к нарушению нормальной структуры сна вплоть до полного отсутствия глубокого дельта сна, что является основной причиной дневной сонливости. Основными клиническими проявлениями становятся храп с последующей остановкой дыхания, дневная сонливость, повышение АД по ночам, никтурия. Частые остановки дыхания приводят к ремиттирующей гипоксии во время сна, которую считают главной причиной, запускающей каскад патологических процессов, реализующихся в развитии заболеваний сердечно-сосудистой системы.

СОАС встречается у мужчин чаще, чем у женщин. У лиц пожилого и старческого возраста эти значения достигают 20% среди женщин, 28% среди мужчин. Наиболее значимыми факторами риска развития СОАС являются ожирение и возраст. По данным самого цитируемого Висконсинского популяционного исследования, распространенность апноэ в возрастной группе 50–70 лет составила 18,9% при индексе массы тела меньше 25 и 82,8% при индексе массы тела более 40. В связи с распространением ожирения распространенность апноэ постоянно растет.

Вероятность развития СОАС зависит от диаметра просвета верхних дыхательных путей. Предрасполагающие факторы — аномалии строения лицевой части черепа (ретрогнатия), особенности строения ротоглотки с уменьшением ее просвета (увеличение небных, глоточных или язычной миндалин), ожирение, отечность в области глотки.

Диагностические критерии СОАС включают наличие жалоб на сонливость, не восстанавливающийся сон или инсомнию, на пробуждения с чувством нехватки воздуха, храп и/или остановки дыхания во сне, наличие сопутствующей сердечно-сосудистой патологии (артериальной гипертензии, ИБС, мерцательной аритмии, застойной сердечной недостаточности, инсульта, СД 2 типа. Для скрининга пациентов на наличие обструктивного апноэ можно использовать специально разработанную анкету (рис. 9), а также оценку динамики ночной сатурации с использованием пульсоксиметра. Однако, для постановки диагноза и оценки тяжести апноэ обязательно проведение полисомнографии или кардиореспираторного мониторинга с определением числа остановок дыхания.

Для оценки нарушений дыхания во сне необходимо использовать следующие датчики: датчик воздушного потока для оценки ороназального потока воздуха, датчик для определения амплитуды движений грудной клетки, датчик для определения движений брюшной стенки, пульсоксиметр для регистрации насыщения гемоглобина кислородом. Этот минимальный набор датчиков позволяет определить количество и характер нарушений дыхания во сне.

Рис. 9. Анкета для скрининга синдрома «апноэ во сне». Суммарное значение баллов ≥ 4 указывает на высокую вероятность развития апноэ.

При проведении кардиореспираторного мониторинга или ПСГ оценивают наличие и количество апноэ и гипопноэ.

Критерии апноэ (должны выполняться все критерии):

1. Снижение амплитуды ороназального потока воздуха на ≥ 90% от исходной.
2. Длительность эпизода нарушения дыхания ≥ 10 сек.
3. Не менее 90% о длительности события соблюдаются критерии апноэ.

Апноэ классифицируются как:

• oбструктивное если оно ассоциировано с сохраняющимся или усиливающимся респираторным усилием во все время отсутствия ороназального потока;
• центральное, если оно ассоциировано с отсутствием респираторных усилий во все время отсутствия потока воздуха;
• смешанное, если оно ассоциировано с отсутствием респираторных усилий в начале события и восстановлением респираторных усилий в конце события.

Критерии гипопноэ (должные выполнятся все критерии):

1. Снижение амлпитуды ороназального потока воздуха на ≥ 30% от исходной.
2. Длительность эпизода нарушения дыхания ≥ 10 сек.
3. Нарушение дыхания сопровождается снижением сатурации на ≥ 3% от исходной и/или ассоциировано с реакцией активации.

Диагностические критерии СОАС (должны выполняться критерии А и В или С)

А. Наличие одного или более из следующего:

1. Пациент предъявляет жалобы на сонливость, невосстанавливающий сон, усталость или инсомнию.
2. Имеются пробуждения с ощущением нехватки воздуха, затруднения вдоха или удушья.
3. Окружающие отмечают привычный храп и/или остановки дыхания во сне.
4. Диагноз артериальной гипертензии, расстройства настроения, ишемической болезни сердца, мерцательной аритмии, застойной сердечной недостаточности, инсульта, сахарного диабета 2-го типа.

В. По результатам полисомнографического исследования или респираторной полиграфии число эпизодов обструктивных нарушений дыхания (обструктивных или смешанных апноэ; гипопноэ; ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 5 и более в час (индекс дыхательных расстройств ≥5 эпизодов/час).

С. По результатам полисомнографического исследования или респираторной полиграфии число эпизодов обструктивных нарушений дыхания (обструктивных или смешанных апноэ; гипопноэ; ЭЭГ-активаций, ассоциированных с дыхательными усилиями) составляет 15 и более в час (индекс дыхательных расстройств ≥15 эпизодов/час).