Больные после трансплантации сердца находятся под постоянным наблюдением центра трансплантации и получают необходимую медицинскую помощь по месту жительства.
Особенности ведения больных после трансплантации сердца определяются рядом специфических факторов, которые включают взаимодействие организма реципиента и сердечного трансплантата, необходимость в пожизненном приеме иммуносупрессивной терапии, особенность течения основного заболевания, приведшего к терминальной сердечной недостаточности в дотрансплантационном периоде, а также специфические аспекты психологической, физической и социальной адаптации. При этом, следует учитывать и особенности физиологии трансплантированного сердца, являющегося денервированным органом, а именно отсутствие болезненных ощущений при развитии ишемии миокарда, отсутствие вагусного влияния и зависимость сократительной функции левого желудочка от объема притекающей крови (преднагрузки).
Отдаленный прогноз больных после трансплантации сердца в первую очередь определяется особенностями взаимодействия организма реципиента и трансплантированного органа, проявляющимися отторжением трансплантата. Будучи максимальным в первые месяцы и снижаясь спустя и более год после операции трансплантации, риск развития отторжения трансплантата сердца сохраняется пожизненно, что определяет необходимость в постоянном приеме иммуносупрессивной терапии. Побочные эффекты действия иммуносупрессивной терапии оказывают негативное влияние на прогноз и качество жизни. Наиболее значимыми побочными действиями являются развитие злокачественных новообразований, риск инфекционных осложнений, нефропатия, сахарный диабет, артериальная гипертония, неврологические нарушения, остеопороз, влияние на репродуктивное здоровье и др. Для поддержания баланса между адекватной иммуносупрессией и профилактикой побочных действий необходим тщательный мониторинг иммуносупрессивной терапии, включающий измерение концентрации лекарственных препаратов в крови. У больных, получающих иммуносупрессивную терапию, следует учитывать особенности взаимодействий лекарств, опасность которых заключается как в вероятности развития побочных действий, так и в уменьшении эффективности иммуносупресии. В связи с этим, любые изменения в назначениях лекарственных средств должны согласовываться с центром трансплантации, к которому прикреплен больной.
Больные, перенесшие трансплантацию сердца, нуждаются в психологической, физической и социальной реабилитации, направленной на лечение и профилактику депрессивных расстройств, социализацию, развитие дисциплинированности в соблюдении врачебных рекомендаций по приему лекарственных средств и образу жизни, а также стимулирование самостоятельности и независимости.
Физические тренировки и реабилитация после трансплантации сердца.
Рекомендации по применению программ лечебной физкультуры и физической реабилитации у больных после трансплантации сердца.
Класс I:
1. Всем больным после трансплантации сердца показаны физические тренировки с аэробной нагрузкой. Физические тренировки улучшают адаптацию к физическим нагрузкам и способствуют модификации факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, таких как ожирение, нарушение толерантности к глюкозе и артериальная гипертония. Влияние физических тренировок на отдаленный прогноз и смертность у больных после трансплантации сердца не изучено;
2. Тренировки с утяжелениями показаны больным с признаками снижения минеральной плотности костной ткани, а также с целью профилактики остеопороза и нежелательного действия на мышечную ткань препаратов кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина. Тренировки с утяжелениями являются частью комплексной терапии по профилактике потери минеральной плотности костной ткани и атрофии скелетной мускулатуры.
Проведение хирургических вмешательств у больных с трансплантированным сердцем.
Рекомендации по проведению хирургических вмешательств у больных с трансплантированным сердцем.
Класс I:
Подготовка к операции и анестезиологическому реципиентов пересаженного сердца осуществляется совместно и под контролем врача трансплантолога;
Профилактическое назначение антибиотиков перед проведением оперативного вмешательства обязательно. При этом, следует избегать антибактериальных лекарственных средств из группы аминогликозидов и эритромицина в связи с возможным прогрессированием почечной недостаточности на фоне применения циклоспорина А и такролимуса;
При необходимости переливания крови следует использовать препараты с низким содержанием лейкоцитов;
При проведении анестезиологического пособия следует учитывать, что трансплантат сердца денервирован. СС в покое у рецепиентов пересаженного сердца выше, чем у остальных лиц: нормальная СС составляет 90 мин-1, увеличение СС до 130 мин-1 не требует медикаментозной терапии;
Лечение брадиаритмий. Атропин у больных с пересаженным сердцем не увеличивает СС в связи с тем, что трансплантат денервирован. Брадиаритмии купируются введением изопротеренола или при помощи электрокардиостиуляции;
Самый частый вид нарушений ритма сердца у реципиентов - мерцание предсердий. Учитывая повышенную чувствительность денервированного сердца к аденозину, введение препарата в обычной дозе может сопровождаться развитием асистолии. Препаратом выбора для лечения мерцательной тахиаритмии у больных после пересадки сердца является амиодарон;
Поддержание нормального объема циркулирующей крови имеет важное значение у больных после трансплантации сердца. Снижение объема циркулирующей крови повышает риск развития почечной недостаточности. Увеличение объема циркулирующей жидкости плохо переносится этими больными. При проведении хирургических вмешательств обязательно постоянное мониторирование центрального венозного давления;
Назначение иммуносупрессивных препаратов не должно меняться без согласования с врачами-трансплантологами. Отмена ингибиторов кальциневрина возможна в утро перед оперативным вмешательством в связи с повышенным риском развития почечной недостаточности на фоне периоперационной дегидратации. Впоследствии назначение иммуносупрессивных препаратов должно быть продолжено. При отсутствии возможности назначения циклоспорина А перорально, препарат может назначаться внутривенно (как правило, в виде 6-часовой инфузии каждые 12 часов или постоянная инфузия в течение 24 часов). Доза циклоспорина А при внутривенном введении составляет 1/3 подобранной суточной дозы. Такролимус может назначаться внутривенно в количестве, составляющем 1/5 подобранной для перорального введения суточной дозы. Микофенолата мофетил и азатиоприн водятся внутривенно в тех же дозах, что были подобраны для перорального приема.