Показания к трансплантации сердца.
Класс I (абсолютные показания к трансплантации сердца):
Трансплантация сердца выполняется у больных кардиомиопатией, ишемической болезнью сердца, тяжелыми декомпенсированными заболеваниями клапанов сердца (при невозможности выполнения иных методов хирургического лечения), миокардитами, врожденными пороками сердца, а также другими заболеваниями сердца, которые существенно ограничивают физическую активность и сопровождаются риском смерти в течение года, превышающим 50%;
Трансплантация сердца показана больным с конечной стадией сердечной недостаточности (IIБ-III стадии по классификации Василенко-Стражеско) с выраженным ограничением физической активности (III-I функциональный класс по NYHA) при неэффективности медикаментозной терапии или методов механичекой поддержки кровообращения, а также невозможности проведения иных методов хирургического лечения, но обладающим потенциалом для достижения ремиссии после трансплантации донорского сердца;
Больные, госпитализированные с острой или декомпенсированной сердечной недостаточностью, требующие непрерывной инфузии катехоламинов или находящиеся на механической поддержке кровообращения, находятся в приоритетном листе ожидания трансплантации сердца. Больные, включенные в лист ожидания, и не нуждающиеся в постоянной медикаментозной инотропной или механической поддержке кровообращения, наблюдаемые амбулаторно, должны проходить регулярные обследования для оценки статуса (рекомендуемая ФНЦ ТИО периодичность - 1 раз в 3 месяца);
Объективные критерии неблагоприятного прогноза у больных сердечной недостаточностью:
- фракция выброса левого желудочка менее 20%;
- давление заклинивания в легочной артерии > 20 мм рт.ст.;
- содержание норадреналина в плазме крови > 600 пкг/мл;
- снижение максимального O2 < 12 мл/кг/мин у больных, не получающих бетаадреноблокаторы и O2 < 14 мл/кг/мин на фоне приема максимально переносимой дозы бета-адреноблокаторов;
- ретрансплантация, обусловленная выраженной дисфункцией трансплантата;
- признаки тяжелой ишемии миокарда у больных с ишемической болезнью сердца, которые значительно ограничивают повседневную деятельность при невозможности проведения реваскуляризации методами коронарного шунтирования или чрескожной ангиопластики коронарных артерий;
- рецидивирующие жизнеугрожающие нарушения ритма, рефрактерные к медикаментозной терапии, а также к электрофизиологическим методам лечения (катетерная абляция и и(или) имплантация кардиовертера-дефибриллятора).
Класс IIb (относительные противопоказания):
1. Возраст >65 лет при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний, повышающих риск развития нежелательных событий в периоперационном периоде. В настоящее время фактором, определяющим возможность выполнения трансплантации сердца, является не столько возраст, сколько наличие сопутствующих заболеваний и способность больного к достижению ремиссии после перенесенного оперативного вмешательства. Имеются сообщения о выполнении трансплантации сердца лицам старше 80 лет [10]). У лиц старшего возраста используются расширенные критерии для органного донорства;
Степень доказанности: C.
2.Ожирение, характеризующееся значениями показателя индекса массы тела 30-35 кг/м2, является фактором риска неблагоприятных исходов после трансплантации сердца [11,12], в связи с чем в настоящее время расценивается как относительное противопоказание для трансплантации сердца;
Степень доказанности: C.
3. Сопутствующие заболевания, повышающие риск развития периоперационных осложнений:
- язвенная болезнь в стадии обострения;
- сахарный диабет с повреждением органов-мишеней (нейропатия, нефропатия или ретинопатия). Относительными противопоказаниями для трансплантации сердца у больных сахарным диабетом являются наличие поражения органов-мишеней (за исключением непролиферативной ретинопатии) и невозможность достижения адекватного контроля гликемии (уровни гликозилированного гемоглобина >7.5% или 58 ммоль/л)
- наличие гемодинамически значимого атеросклероза артерий головы и шеи, артерий нижних конечностей, почечных артерий, значимый атеросклероз и кальциноз восходящего отдела аорты являются относительными противопоказаниями для трансплантации сердца и имплантации устройств механической поддержки кровообращения
- острые инфекционные заболевания (за исключением инфекционных осложнений, связанных с устройствами механической поддержки кровообращения)
- ожирение (ИМТ> 35 кг/м2) или кахексия (ИМТ <18 кг/м2);
- хроническая почечная недостаточность с уровнем креатинина >2,5 мг/дл или клиренсом креатинина <30 мл/мин/1.73 м2 расценивается как относительное противопоказание для трансплантации сердца [13]. Однако, в настоящее время имеется опыт сочетанной трансплантации сердца и почки, в том числе и в России
- печеночная недостаточность с уровнем билирубина > 2,5 мг/дл, повышение уровня трансаминаз более, чем в 3 раза, МНО > 1,5 без варфарина
- нарушение функции внешнего дыхания, характеризующееся величиной показателя ОФВ1 <40%
- коагулопатии
- перенесенная инфарктная пневмония в течение предыдущих 6-8 недель
- тяжелые неврологические или нервно-мышечные расстройства
- истощение, или кахексия, у больных сердечной недостаточностью является неблагоприятным фактором, связанным с более высоким риском развития нежелательных событий и летальностью. Это может быть обусловлено более почтенным возрастом, большей длительностью и более выраженной тяжестью заболевания, что также может оказывать влияние на риск развития периоперационных осложнений и способность к восстановлению в послеоперационном периоде. Критериями диагноза кахексии является потеря в весе более 5% в течение последнего года или индекс массы тела при первичном осмотре больного <20 кг/м2 и наличие 3 из 5 признаков: снижение мышечной силы, слабость, анорексия, астеническое телосложение, лабораторные показатели (высокие уровни С-реактивного белка или ИЛ-6, анемия, гипоальбуминемия)
4. Состояния и заболевания, которые могут сопровождаться нарушением режима приема лекарственных средств в послеоперационном периоде:
- неблагоприятный социальный статус или психические заболевания при которых возможно достижение ремиссии;
- перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения;
- эпизоды злоупотребления наркотиками или алкоголем в течение последних 6 месяцев;
- неспособность отказаться от курения табака.
Степень доказанности: C.
5. Хронические инфекционные заболевания:
- вирус иммунодефицита человека. Трансплантация сердца может быть выполнена у больных с наличием антител к ВИ в крови в случае отсутствия оппортунистических инфекций (в течение >1 месяца), получающих комбинированную этиотропную противовирусную терапию (в течение > 3 месяцев), при отсутствии определяемой в крови ДНК ВИ (в течение >3 месяцев) и при отсутствии лимфопении (содержание в крови CD4-положительных клеток >200 клеток/мкл в течение >3 месяцев). Больные с первичной лимфомой центральной нервной системы или висцеральной саркомой Капоши не рассматриваются в качестве потенциальных реципиентов сердечного трансплатата; Степень доказанности: C.
- вирусы гепатитов В и С. Больные с разрешившейся или неактивной инфекцией ВГВ и ВГС могут быть включены в лист ожидания ТС. Больным с хронической инфекцией ВГВ и ВГС для решения вопроса о возможности выполнения трансплантации сердца показано проведение биопсии печени. Разрешившаяся инфекция ВГС характеризуется наличием в крови антител в ВГС, отсутствием РНК ВГС, определяемой методом ПЦР и сохранной синтетической функцией печени. Хроническая инфекция ВГС характеризуется наличием РНК вируса в крови или активным приемом противовирусных лекарственных средств. Неактивная перенесенная инфекция вирусного гепатита В характеризуется наличием HB-антигена и/или HB -антител и отсутствием HB-антигена. Хроническая инфекция ВГВ характеризуется наличием в крови поверхностного HB-антигена;
Степень доказанности: C.
Класс III (абсолютные противопоказания):
Возраст старше 80 лет при наличии сопутствующих заболеваний, повышающих периоперационный риск и ограничивающих отдаленный прогноз;
Сопутствующие заболевания, повышающие риск развития периоперационных осложнений:
- выраженные нарушения функции внешнего дыхания (напр., тяжелая обструктивная болезнь легких с ОФВ1 <1 л / мин);
- легочная гипертензия с транспульмональным градиентом > 15 мм рт.ст. или легочно-сосудистым сопротивлением > 5 единиц Вуда, рефрактерная к медикаментозной терапии (NO, силденафил) и/или механической поддержке кровообращения;
- выраженные нарушения функции печени и/или почек;
- аутоиммунные заболевания (системная красная волчанка, саркоидоз или системный амилоидоз)
- выраженное ожирение (ИМТ>35 кг/м2);
- выраженный атеросклероз сонных, мозговых и периферических артерий, сопровождающийся ишемией органов и тканей при невозможности хирургического лечения
- наличие острой вирусной инфекции, в том числе фульминантных форм гепатитов В и С является противопоказанием для трансплантации сердца. Наличие клинических, радиологических, биохимических или морфологических признаков цирроза печени, портальной гипертензии или гепатоцеллюлярной карциномы является противопоказанием для трансплантации сердца;
Сопутствующие заболевания, сопровождающиеся риском смерти в течение 5 лет, превышающим 50% (напр., онкологические заболевания с неблагоприятным прогнозом жизни).
Рекомендации по клиническому применению устройств механической поддержки кровообращения.
Декомпенсированная/острая сердечная недостаточность.
Наличие острой декомпенсированной сердечной недостаточности при неэффективности медикаментозной терапии, включающей постоянную инотропную поддержку, является показанием для использования кратковременной механической поддержки кровообращения, в том числе устройства экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Наличие признаков полиорганной недостаточности, неврологического дефицита сепсиса или необходимость в искусственной вентиляции легких предполагает использование механической поддержки кровообращения в течение длительного времени с целью стабилизации состояния больного и подготовки к трансплантации сердца или имплантации постоянного устройства механической поддержки кровообращения.
Наличие правожелудочковой недостаточности предполагает интенсивное лечение с использованием диуретиков, экстракорпоральной ультрафильтрации, инотропных лекарственных средств, применения внутриаортальной баллонной контрпульсации или других видов кратковременной механической поддержки кровообращения.
Лечение правожелудочковой сердечной недостаточности, развившейся после имплантации УМПК, включает назначение диуретиков, инотропных лекарственных средств, легочных вазодилятаторов (ингаляция оксида азота, препаратов простациклина, прием ингибиторов фосфодиэстеразы ). Развитие правожелудочковой недостаточности предполагает кратковременную или постоянную имплантацию устройства механической поддержки правого желудочка сердца.
Показания для имплантации устройств механической поддержки кровообращения у больных с острым кардиогенным шоком:
1. Показания
- Наличие сердечной недостаточности вследствие необратимых изменений в сердце, предполагающих длительную механическую поддержку;
- Отсутствие перспектив восстановления адекватной сердечной функции при использовании устройств краткосрочной механической поддержки кровообращения или медикаментозной терапии (инотропные средства);
- Отсутствие необратимых изменений в экстракардиальных органах;
- Возможность восстановления функции других органов и улучшения качества жизни после имплантации УМПК;
- Больные на медикаментозной инотропной поддержке с высоким риском смерти;
2. Относительные показания:
Больные с показаниями для трансплантации сердца в период ожидания донорского органа (в качестве «моста» для трансплантации сердца);
Противопоказания:
У больных острым инфарктом миокарда с вовлечением в инфарктную зону верхушки сердца имплантация УМПК в остром периоде нецелесообразна.
Механическая поддержка кровообращения как мост к трансплантации сердца.
Механическая поддержка кровообращения применяется у больных с потенциально обратимыми или поддающимися лечению сопутствующими синдромами и заболеваниями, такими как ожирение, рак, почечная недостаточность, легочная гипертензия, резистентная к медикаментозной терапии. Основная задача механической поддержки кровообращения - поддержание адекватной гемодинамики и предупреждение развития органных изменений, а также подготовка больного к трансплантации сердца.
У больных с легочной гипертензией медикаментозная терапия с использованием препаратов синденафила или милренона не всегда позволяет добиться эффективного снижения сопротивления легочных сосудов.
Применение устройств механической поддержки кровообращения у больных с врожденными и приобретенными пороками клапанов сердца.
При имплантации УМПК больным с наличием механического аортального клапана показана замена его на биополимерный клапан. Наличие других протезированных клапанов сердца не является противопоказанием для имплантации УМПК.
Наличие аортальной регургитации или выраженного аортального стеноза предполагает одновременное с имплантацией УМПК протезирование аортального клапана.