Нарушения функции печени во время операции могут быть вызваны непосредственным влиянием анестетиков на функцию гепатоцитов либо механизмами, уменьшающими доставку кислорода, вызывающими кумуляцию эндогенных субстанций и ксенобиотиков, влияющими на функцию печени, а также запуском продуктами метаболизма анестетиков аутоиммунной атаки на гепатоциты.
Заболевание печени может значительно изменять метаболизм препаратов вследствие гипоальбуминемии и снижения концентрации других транспортных белков, изменения объема распределения препарата вследствие асцита и увеличения общего водного пространства организма, а также вследствие нарушения функции гепатоцитов.
Вследствие повышения уровня биодоступности, применение препарата в нормальной дозировке может оказать токсическое действие. Уровни и эффекты для отдельных препаратов становятся непредсказуемыми и не коррелируют с типом поражения печени, его тяжестью, или результатами функциональных тестов.
Функциональные тесты (тесты функции печени, динамические тесты) дают возможность прогнозировать эффект некоторых препаратов. Например, лидокаиновый тест (MEGX) показывает активность цитохрома P450 3A4, который участвует в метаболизме клопидогреля, гиполипидемических средств, антагонистов альдостерона, амиодарона, блокаторов кальциевых каналов [133]. AUC – параметр, отражающий суммарную концентрацию лекарственного препарата в плазме крови в течение всего времени наблюдения. Исследования показывали, что AUC тигециклина может многократно отличаться у пациентов с разной скоростью метаболизма метацетина, который используется для оценки активности цитохрома P-450 1A2 [134]. Лидокаиновый функциональный тест рекомендован Минздравом РФ для тестирования всех выводимых на рынок препаратов для ответа на вопросы: является ли данный лекарственный препарат индуктором, блокатором или субстратом цитохрома P-450 3A4? Тест с индоцианином зеленым (ИЦЗ) позволяет оценить объем функционально активной ткани печени и менее других подвержен лекарственным влияниям, поскольку ИЦЗ не метаболизируется.
На сегодняшний день не только перечисленные, но и другие функциональные тесты печени минимально распространены в РФ, причём даже в тех областях медицины, где они крайне необходимы: оценка пределов резектабельности печени и определение четких показаний для экстренной трансплантации печени при острой печеночной недостаточности. Любая интегральная шкала оценки в данном контексте уступает функциональным тестам печени.
Таким образом, нет общих правил, применимых для изменения дозировки лекарств у пациентов с заболеваниями печени.
В то же время стабильная центральная гемодинамика и адекватная оксигенация более важны во время оперативного вмешательства и анестезиологического пособия, чем возможные гепатотоксические эффекты анестетиков и адъювантов.