Поиск
Озвучить текст Озвучить книгу
Изменить режим чтения
Изменить размер шрифта
Оглавление
Для озвучивания и цитирования книги перейдите в режим постраничного просмотра.

Предоперационная подготовка

Особенности предоперационного осмотра врача-анестезиолога-реаниматолога у пациентов с сопутствующими заболеваниями печени

Пациенты с заболеваниями печени предъявляют жалобы на слабость, быструю утомляемость, похудание, зуд кожных покровов при наличии желтухи. Истощение связано с анорексией, неправильным режимом питания и нарушением синтеза белка в тканях.

Врачу-анестезиологу-реаниматологу следует обратить внимание на желтуху, изменение цвета биологических жидкостей и стула, злоупотребление алкоголем, наркотиками, фармакологическими препаратами, гепатит, предшествующие гемотрансфузии и анестезии в анамнезе, изменения вкуса и обоняния и т.д.

При осмотре пациентов с заболеваниями печени на коже верхней части грудной клетки в зоне декольте, на лице, предплечьях и тыльной стороне кистей часто обнаруживаются сосудистые звёздочки (телеангиэктазии, сосудистые паучки, звёздчатые ангиомы). На внутренней поверхности ладоней в области тенара и гипотенара у пациентов с печеночно-клеточной недостаточностью определяется так называемая пальмарная эритема — интенсивное ярко-красное окрашивание кожных покровов. Островки эритемы могут появляться на подушечках и у основания пальцев. При поднятии рук кверху или надавливании на тенар (гипотенар) эритема бледнеет, но потом её цвет быстро восстанавливается.

При осмотре передней брюшной стенки пациентов с заболеваниями печени, сопровождающимися развитием внутри- или внепечёночной портальной гипертензией, можно видеть расширенные, извитые коллатеральные вены. При внутрипечёночной портальной гипертензии некоторое количество крови может оттекать из левой ветви воротной вены через околопупочные вены в нижнюю полую вену, что приводит к появлению расходящихся от пупка коллатералей, получивших название «голова Медузы». При внепечёночной портальной гипертензии расширенные вены появляются на боковой стенке живота.

Осмотр пациентов с холестатическими поражениями печени позволяет выявить потерю эластичности кожи, ее сухость и во многих случаях:

  • следы расчесов на коже рук, ног, живота и грудной клетки;
  • гиперпигментацию кожных покровов;
  • появление ксантом и ксантелазм.

Желтуха как синдром обусловлена неспособностью гепатоцитов метаболизировать билирубин, поэтому она позволяет в какой-то мере оценивать выраженность печеночно-клеточной недостаточности. При острой недостаточности, например, обусловленной вирусным гепатитом, желтуха отражает степень повреждения гепатоцитов. При циррозе эта связь не столь очевидна, и желтуха может быть незначительной или отсутствовать вообще. Причиной этого при циррозе является достижение равновесия процессов некроза и регенерации в печени. Появление желтухи может свидетельствовать об активном печёночно-клеточном заболевании. Но следует понимать, что такая оценка не совсем надёжна – равная степень гипербилирубинемии у двух разных пациентов может сопровождаться совершенно различной выраженностью желтухи, а визуальная оценка желтухи врачом сопряжена со значительной субъективностью.

Наличие синяков и пурпуры в сочетании с анамнестическими указаниями на кровоточивость дёсен и слизистых у пациентов с заболеваниями печени являются важным свидетельством развития печеночной коагулопатии.

Гипоксемия выявляется у 40% пациентов с циррозом. Ее причинами могут быть плевральный выпот, напряженный асцит или гепатопульмональный синдром (ГПС).

Механизмом ГПС является шунтирование крови на уровне легочных прекапилляров [6, 7].

Рекомендация 1. У пациентов с циррозом печени рекомендуется оценивать ЭКГ на предмет наличия удлинения интервала QT. В периоперационном периоде препараты, удлиняющие интервал QT (макролиды, амиодарон), должны использоваться с осторожностью [8, 9]

Комментарии. Системную гемодинамику у пациентов с печеночной недостаточностью можно охарактеризовать как гипердинамическую, с повышенной ЧСС и сердечным выбросом, сниженным системным сосудистым сопротивлением и пониженным (реже нормальным) средним артериальным давлением. Так называемая цирротическая кардиомиопатия проявляется гипертрофией миокарда, сглаженной реакцией желудочков сердца на бета-адренергическую стимуляцию и некоторыми электрофизиологическими феноменами (в частности, 50% пациентов с циррозом имеют удлиненный интервал QT) [8, 9].

Рекомендация 2. Для верификации алкогольной болезни печени и алкогольной зависимости у взрослых пациентов рекомендуется использовать тест AUDIT (тест расстройств от употребления алкоголя) [10, 11]

Комментарии. Тест включает 10 вопросов, которые исследуют потребление (1-3), зависимость (4-6) и проблемы, связанные с алкоголем (7-10) (Приложение Г1). В анкете AUDIT необходимо суммировать баллы по каждому из 10 вопросов. Об алкогольной зависимости можно говорить, если сумма балов ≥ 8 балов для мужчин в возрасте до 60 лет или ≥ 4 балов для женщин, подростков и мужчин в возрасте старше 60 [12].

Для продолжения работы требуется Регистрация
На предыдущую страницу

Предыдущая страница

Следующая страница

На следующую страницу
Предоперационная подготовка
На предыдущую главу Предыдущая глава
оглавление
Следующая глава На следующую главу

Оглавление

Данный блок поддерживает скрол*