При проведении ЗПТ необходимо учитывать риски, связанные с наличием временного сосудистого доступа и антикоагулянтной терапией. Оптимальное время начала ЗПТ не определено. Так как ЗПТ является симптоматическим видом лечения, основным принципом является не раннее или отсроченное, а своевременное начало, до наступления потенциально жизнеугрожающих осложнений ОПП [105]. Как правило, необходимость применения ЗПТ возникает (но не ограничивается этим) при ОПП III стадии.
Gaudry и соавторы [106] провели мета-анализ 10 исследований (2143 пациента), касающихся отсроченного и раннего начала ЗПТ при тяжелом ОПП. Было установлено, что время начала ЗПТ при отсутствии неотложных показаний к ней не влияет на 28 дневную выживаемость у пациентов с тяжелым ОПП.
Абсолютными показаниями для проведения заместительной почечной терапии (ЗПТ) являются: мочевина крови более 36 ммоль/л, калий более 6 ммоль/л на фоне ЭКГ- изменений, магний более 4 ммоль/л, рН менее 7,15, резистентная к диуретикам гиперволемия. Относительными показаниями являются: мочевина крови более 27 ммоль/л, калий более 6 ммоль/л без ЭКГ- изменений, диснатриемия, олиго- или анурия [13, 23].
Рекомендуется устанавливать диализный катетер в центральную вену при помощи ультразвуковой навигации[23]. При имплантации диализного катетера во внутреннюю яремную или подключичную вену рекомендуется проводить диагностическую прицельную рентгенографию органов грудной клетки сразу после установки катетера[23].
Рекомендуется завершать проведение процедур ЗПТ при достижении следующих показателей [23]:
- диурез более 0,5 мл/кг/час при суточной потребности в петлевых диуретиках не более 200 мг/сут и ЦВД не выше 15 мм вод. ст.;
- концентрация калия в сыворотке крови не выше 6,0 ммоль/л;
- отсутствие тяжелого метаболического ацидоза (стандартный гидрокарбонат более 15 ммоль/л без инфузий гидрокарбоната натрия);
- концентрация мочевины в сыворотке крови перед началом очередного сеанса гемодиализа менее 20 ммоль/л.
Рекомендация 27. При ОПП рекомендуется любая методика ЗПТ, доступная в данном лечебном учреждении [107].
Комментарии. Согласно рекомендациям экспертов KDIGO, продленная заместительная почечная терапия предпочтительна у гемодинамически нестабильных пациентов, у пациентов с острым повреждением головного мозга или другими причинами повышенного ВЧД и отека мозга [23]. Перитонеальный диализ рекомендуется использовать у детей, лиц пожилого и старческого возраста, при трудностях создания сосудистого доступа, тяжелой сердечно-сосудистой патологии.
Но в то же время в литературе нет убедительных доказательств по преимуществу одного метода ЗПТ перед другим. Согласно последнему мета-анализу, опубликованному в 2017 году, сеансы продленной заместительной почечной терапии (более 12 ч) и интермиттирующего диализа (по 4-6 часов) эквивалентны по эффективности (выбор метода не влиял на госпитальную летальность и длительность разрешения ОПП) [107].
Рекомендация 28. У пациентов с низким или средним риском кровотечения без нарушений системы гемостаза, не получающих системные антитромботические средства, рекомендуется при проведении интермиттирующей ЗПТ использовать препараты группы гепарина-нефракционированный гепарин (НФГ) или низкомолекулярный гепарин (НМГ) [108]
Рекомендация 29. При продленных процедурах ЗПТ, а также у пациентов с высоким риском кровотечения, имеющим коагулопатию, рекомендуется использовать регионарную антикоагуляцию цитратом (при отсутствии противопоказаний для введения цитрата)[109]
Комментарии. Режим введения НФГ – болюс 5 – 10 ЕД/кг, затем инфузия 3 – 12 ЕД/кг, мониторинг на основе активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), которое должно быть в 1,5 – 2 раза больше нормы или активированного времени свертывания (АВС), которое необходимо поддерживать на уровне 200 – 250 сек. Режим использования НМГ (на примере надропарина кальция) – болюс 0,1 мл/10 кг, затем 0,02 мл/кг, мониторинг на основе определения анти-Xa-активности (необходимый диапазон - 0,1 – 0,4 ЕД/мл).
Рекомендация 30. При наличии гиперкалиемии средней (K+= 6,0-6,4 ммоль/л) и тяжелой (K+ ≥6,5 ммоль/л) степени, сопровождающейся нарушениями сердечного ритма (включая асистолию и фибрилляцию желудочков) и проводимости, до момента начала экстренного сеанса заместительной почечной терапии рекомендуется принять меры, способствующие стабилизации проводящей системы сердца и снижающие концентрацию ионизированного калия во внеклеточном секторе, а именно:
- внутривенное введение препаратов кальция – 10% кальция хлорид – 10,0 мл или 10% кальция глюконат – 30,0 мл;
- внутривенное введение раствора глюкозы и инсулина из расчета 10 Ед инсулина с 25 гр. глюкозы;
- ингаляционное применение сальбутамола в дозировке 10-20 мг в качестве средства адъювантной терапии (в дополнение к п.п. 1,2);
- коррекцию метаболического ацидоза в/в инфузией раствора натрия гидрокарбоната при наличии признаков декомпенсированного метаболического ацидоза (pH<7,15) [109]
Комментарии. Ионизированный кальций по своему влиянию на функции сердечного автоматизма и проводимости является физиологическим антагонистом ионов калия. Следует обратить внимание на различное содержание ионизированного кальция в растворах кальция хлорида (6,8 ммоль в 10 мл 10% р-ра) и кальция глюконата (2,26 ммоль в 10 мл 10% р-ра). Глюкозо–инсулиновая терапия ориентирована на стимуляцию перемещения ионов калия из внеклеточного сектора во внутриклеточный, что снижает токсическое влияние гиперкалиемии на сердечную деятельность. Лимитирующим фактором данной терапии является необходимость соблюдения жидкостного баланса и потребность во внутривенной инфузии значительных объемов раствора глюкозы. Ингаляции сальбутамола в режиме монотерапии неэффективны и могут быть использованы для усиления эффекта применения глюкозо-инсулиновой смеси (стимуляция перемещения ионизированного калия во внутриклеточный сектор).
Рутинное применение раствора натрия гидрокарбоната при гиперкалиемии не рекомендуется, натрия гидрокарбонат используется при наличии признаков декомпенсированного метаболического ацидоза. Введение раствора натрия гидрокарбоната в отсутствие декомпенсированного метаболического ацидоза может приводить к снижению фракции ионизированного кальция (за счет увеличения фракции кальция, связанного с белком) и нивелировать терапевтический эффект от введения препаратов кальция.