Около 20% случаев госпитального ОПП вызваны лекарственными препаратами. Среди пациентов пожилого возраста частота медикаментозной нефротоксичности достигает 66%. [96]. Наиболее распространенные патофизиологические механизмы лекарственной нефротоксичности: нарушение гемодинамики в клубочках, токсическое влияние на эпителий канальцев, воспаление, нефропатия, обусловленная выпадением кристаллов, рабдомиолиз и тромботическая микроангиопатия. Ниже представлены основные препараты группы риска в плане нефротоксичности[96].
Противомикробные препараты: аминогликозиды, ванкомицин, амфотерицин B (фармакологическая форма с дезоксихолевой кислотой токсичнее, чем липидная форма), β-лактамы (пенициллины, цефалоспорины), ацикловир, ганцикловир, фторхинолоны, рифампицин, сульфаниламиды.
Рентгеноконтрастные средства для внутрисосудистого введения.
Диуретики: петлевые диуретики, тиазиды.
Анальгетики: ацетилсалициловая кислота и другие нестероидные противовоспалительные средства.
Производные бензодиазепина.
Наркотики: кокаин, героин, кетамин, метадон, метамфетамин.
Антидепрессанты/психотропные: амитриптилин, галоперидол, литий.
Антигистаминные препараты: дифенгидрамин, доксиламин.
Ингибиторы кальциневрина: циклоспорин, такролимус.
Сердечно-сосудистые препараты: ингибиторы АПФ, антагонисты ангиотензиновых рецепторов.
Антиагреганты: клопидогрел, тикагрелор.
Гиполипидемические средства (статины)
Пероральные гипогликемические препараты (бигуаниды): метформин (противопоказан при КК <60 мл/мин).
Химиотерапевтические препараты: цисплатин, интерферон альфа, метотрексат.
Ингибиторы протонного насоса: омепразол, пантопразол.
У пациентов с ОПП и ХБП следует избегать использования нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП)[23]. НВПП подавляют продукцию почечных простагландинов PGE2 и PGI2, отвечающих за поддержание почечного кровотока при гиповолемии и на фоне действия вазоконстрикторов. Таким образом, применение НПВП может привести к острому повреждению почек или прогрессированию ХБП (ОПП на фоне ХБП) [52]. Пациентам с нормальной функцией почек, напротив, рекомендуется назначение НПВС в послеоперационном периоде [97].
Критерии контраст-индуцированного ОПП (КИ-ОПП): нарастание концентрации креатинина в сыворотке более чем на 25% от исходного уровня или более чем на 44,2 мкмоль/л в течение 48 часов после выполнения рентгенконтрастного исследования при отсутствии других причин, которые могут привести к повышению креатинина.
Факторы риска КИ-ОПП [23]:
- возраст старше 70 лет,
- дегидратация,
- застойная сердечная недостаточность,
- подагра,
- прием нефротоксичных препаратов,
- диабетическая нефропатия,
- высокие дозы контраста (более 260 мл),
- длительные, повторные процедуры.
Рекомендация 24. У пациентов с факторами риска контраст-индуцированного ОПП (КИ-ОПП) рекомендуется профилактика путем инфузии изотонического раствора хлорида натрия или раствора гидрокарбоната натрия под контролем гемодинамики[98, 99, 100]
Комментарии. Оптимальным считается применение инфузии кристаллоидов (солевые растворы) - изотонического раствора хлорида натрия или раствора гидрокарбоната натрия, до и после рентгенконтрастной процедуры [23, 64]. В частности, может быть рекомендована следующая схема инфузионной профилактики: 3 мл/кг массы тела изотонического раствора хлорида натрия за час до процедуры и 1 мл/кг в час в течение 6 ч после процедуры.
Cai и соавторы [100] провели мета-анализ 60 РКИ (21293 пациента) по изучению стратегий гидратации для предотвращения контраст-индуцированного ОПП. По сравнению с внутривенным введением 0,9% хлорида натрия, внутривенное введение гидрокарбоната натрия (отношение шансов 0,74, 95% ДИ 0,57-0,93), гидратация с контролем гемодинамики (отношение шансов 0,41, 95% ДИ 0,18-0,93) и гидратация по системе Renal Guard (отношение шансов 0,32, 95% ДИ 0,14-0,70) значительно снижали частоту контраст-индуцированного ОПП.
У пациентов с повышенным риском развития КИ-ОПП не рекомендуется использовать в профилактических целях (для удаления контрастных препаратов) интермиттирующий гемодиализ (ИГД) или гемофильтрацию (ГФ) [23].
Bell и соавторы [97] провели анализ влияния периоперационного назначения НПВС на послеоперационную функцию почек у взрослых с исходно нормальной функцией почек. Применение НПВС не оказывало определенного влияния на частоту ОПП по сравнению с плацебо (7066 участников: ОР 1,79, 95% ДИ 0,40-7,96; I2 = 59%; низкий уровень доказательности).По сравнению с плацебо НПВС могут незначительно повышать концентрацию креатинина в сыворотке (15 исследований, 794 участника: медиана 3,23 мкмоль/л, 95% ДИ 0,80-7,26; I2 = 63%; низкий уровень доказательности).НПВС могут оказывать незначительное влияние на послеоперационный диурез или не оказывать никакого влияния на него по сравнению с плацебо (6 исследований, 149 участников: SMD = 0,02, 95% ДИ 0,31-0,27).
Неизвестно, приводят ли НПВС к необходимости проведения ЗПТ, поскольку достоверность этих доказательств очень низкая (2 исследования, 7056 участников: ОР 1,57, 95% ДИ 0,49–5,07; I2 = 26%). Неясно, приводят ли НПВС к увеличению смертности (2 исследования, 312 участников: ОР 1,44, 95% ДИ 0,19-11,12; I2 = 38%), и увеличивают ли продолжительность пребывания в стационаре (3 исследования, 410 участников: медиана 0,12 дня, 95% ДИ -0,48-0,72; I2 = 24%).
Замедленное выведение антимикробных препаратов и их метаболитов при почечной недостаточности повышает риск их токсического воздействия как на отдельные системы, так и на организм в целом. Выведение АМП и метаболитов с мочой зависит от состояния клубочковой фильтрации, канальцевой секреции и реабсорбции. При почечной недостаточности период полувыведения многих АМП может удлиняться в несколько раз[101].
Рекомендация 25. Перед назначением антимикробных препаратов, которые активно выводятся с мочой (аминогликозиды, β-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины и др.), рекомендуется определить клиренс креатинина и при его снижении либо уменьшить суточные дозы антибиотиков, либо увеличить интервалы между отдельными введениями [28]