3. Интраоперационное ведение

В связи с низкой частотой развития ОПП, рекомендуется использовать для анестезиологического пособия ингаляционные анестетики, пропофол, нейроаксиальную анестезию [40-44].

Исторически некоторые галогенсодержащие анестетики считаются нефротоксичными, [45]. Изофлуран, десфлуран, галотан считаются безопасными для применения при ОПП и ХБП. Использование севофлурана связано с повышенными концентрациями фторида в плазме и с образованием галогеналкена, называемого «соединением А», однако препарат широко изучен и считается безопасным - у людей он не проявляет нефротоксичности в связи с низкой активностью β-липаз [46, 47].

Показано, что при кардиохирургических вмешательствах анестезия с пропофолом связана со снижением частоты и тяжести ОПП [48].

Согласно мета-анализу, частота ОПП ниже после нейроаксиальной анестезии по сравнению с общей анестезией [49]. В другом метаанализе показано снижение частоты развития ОПП при сочетании эпидуральной и общей анестезии в кардиохирургии [50]. В когортном исследовании, проведенном NashD.M., MustafaR.A., Mc ArthurE. etal. [51], было выявлено, что сочетание общей анестезии с нейроаксиальной сопровождается аналогичной по сравнению только с общей анестезией частотой ОПП.

У пациентов с ХБП требуется коррекция дозы анестезиологических препаратов в зависимости от уровня СКФ [52-56]. Дозы бензодиазепинов и барбитуратов должны быть снижены на 30-50% [53]. Хотя фармакодинамика пропофола при хронической почечной недостаточности не претерпевает изменений, а его метаболиты лишены седативных свойств, изменения объема распределения и исходного психического состояния больных вынуждают снижать индукционную дозу этого анестетика [53].

Большинство жирорастворимых анальгетиков метаболизируются в печени с образованием водорастворимых метаболитов, выводящихся путем почечной экскреции. Активность некоторых из этих метаболитов может значительно превышать активность исходного соединения [54]. При метаболизме морфина образуется морфин6-глюкуронид, который обладает более мощными анальгетическими свойствами и сильнее подавляет дыхание. В связи со снижением почечного клиренса необходимо увеличить интервал между введениями препаратов [54]. Хотя фентанил преимущественно метаболизируется в печени и, как полагают, не обладает активными метаболитами, его клиренс снижается при тяжелой уремии [54].

Элиминация и активность ингаляционных анестетиков не зависит от функции почек и скорости клубочковой фильтрации [55]. В результате печеночного метаболизма энфлюрана и севофлюрана теоретически могут образовываться нефротоксичные ионизированные соединения фтора. Использование этих препаратов должно быть кратковременным [55]. Изофлюран менее подвержен метаболизму с образованием ионов фтора. При гипоксии печени метаболизм галотана также ведет к образованию ионов фтора; тем не менее, его использование у пациентов с заболеваниями почек не сопровождается какими-либо специфичными осложнениями. По сравнению с прочими ингаляционными анестетиками галотан отличается выраженными кардио-депрессивными свойствами и чаще вызывает аритмии. В связи с этим, использование препарата у больных с ХБП и поражением сердца требует пристального наблюдения за состоянием сердечно-сосудистой системы [55].

Динитрогена оксид не оказывает значительного влияния на функцию почек [56].

Hu и соавторы [57] проанализировали влияние оксида азота (NO) на риск ОПП в послеоперационном периоде у пациентов, перенесших искусственное кровообращение. Был проведён мета-анализ 5 РКИ (579 пациентов). Оксид азота снижал риск ОПП (ОР 0,76, 95% ДИ 0,62–0,93, I² = 0%). В подгрупповом анализе по времени начала введения оксида азота было установлено, что NO не уменьшал риск ОПП при его назначении в конце процедуры искусственного кровообращения (ОР 1,20, 95%ДИ 0,52-2,78, I² = 0%). Однако, NO значительно снижал риск ОПП при его назначении с начала процедуры искусственного кровообращения (ОР 0,71, 95% ДИ 0,54-0,94, I² = 10%).

Среди миорелаксантов препаратом выбора, несомненно, является атракурия безилат[56]. Около 90% препарата метаболизируется путем эфирного гидролиза и элиминации Гофмана. Считается, что активность холинэстеразы плазмы не зависит от скорости клубочковой фильтрации, в связи с чем может также использоваться суксаметония хлорид (если нет гиперкалиемии) [56]. Приемлемой альтернативой можно считать использование пипекурония бромида и рокурония бромида в ограниченных дозах. Ацидоз удлиняет действие всех миорелаксантов. Экскреция антихолинэстеразных и антихолинергических агентов будет замедлена, поскольку они относятся к высоко ионизированным и водорастворимым соединениям.

Местные анестетики особенно ценны как препараты для купирования послеоперационных болей у пациентов с ХБП, но продолжительность их действия снижается на фоне ацидоза. Максимальные дозы местных анестетиков должны быть снижены на 25% в связи с уменьшением связывания с белками и снижением судорожного порога ЦНС [56].

Таким образом, риски анестезии у пациентов с ХБП связаны, в основном, с потенциальной клинической передозировкой препаратов или с отрицательным действием на почки анестетиков и/или их метаболитов. Рекомендации по изменению доз некоторых анестетиков приведены в табл. 4.Данные по относительной «безопасности» препаратов для применения во время анестезии суммированы в табл. 5.

Таблица 4. Особенности дозирования аналгетиков при ХБП