3.1 Консервативное лечение
Ведение пациентов с пороками клапанов сердца в дооперационном периоде
Большинство пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата сердца получают кардиотропную медикаментозную терапию, назначенную еще до поступления в хирургический стационар. В этих случаях фармакологическая терапия преследует решение нескольких задач – коррекции ХСН, лечения/профилактики нарушений ритма сердца, профилактики тромбоэмболических осложнений. В дооперационном периоде должна быть оценена адекватность проведения такой терапии (насколько пациент придерживался рекомендаций врача-кардиолога), ее эффективность и необходимость модификации.
Предоперационная терапия ХСН
Пациенты с заболеваниями клапанного аппарата, имеющие ХСН, в дооперационном периоде должны получать терапию ХСН, включающую β-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ и диуретики [2, 25].
Рекомендация 24. Пациентам с заболеваниями клапанного аппарата, имеющим ХСН, не рекомендуется начинать терапию β-адреноблокаторами с использованием высоких доз без предварительного титрования [2,25].
Рекомендация 25. В случае впервые выявленной ХСН у пациента с патологическими изменениями клапанного аппарата рекомендуется отложить плановые оперативные вмешательства промежуточного и высокого риска развития кардиальных осложнений по меньшей мере на три месяца от момента начала терапии ХСН [2].
Комментарии. Указанный период требуется для надлежащего титрования доз препаратов и развития устойчивого эффекта от начатой терапии ХСН.
Рекомендация 26. Терапию ХСН β-адреноблокаторами рекомендуется продолжать непосредственно до момента начала операции [2].
Pекомендация 27. Допускается отмена ингибиторов АПФ утром в день операции у пациентов с высокой вероятностью развития интраоперационной гипотонии [2].
В дооперационном периоде некардиохирургических вмешательств у пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата возможно развитие острой декомпенсации ХСН. В этих клинических ситуациях, помимо изложенных выше базовых подходов, необходимо агрессивное применение венозных и артериальных вазодилататоров, диуретиков, при наличии показаний – взвешенной инотропной терапии. Подробно лечение острой декомпенсации ХСН описано в разделе 4.2.
Предоперационная антиаритмическая терапия
Нарушения ритма сердца чрезвычайно характерны для пациентов с повреждением клапанного аппарата. Это обусловлено морфологическими изменениями в миокарде желудочков и предсердий, возникающими при длительной перегрузке объемом и давлением этих отделов сердца. Увеличение размеров предсердий и желудочков, формирование гипертрофии миокарда и кардиосклероза приводят как к возникновению пароксизмальных и перманентных нарушений возбудимости, так и к повреждениям проводящей системы. Реже нарушения ритма у пациентов с патологическими изменениями клапанов провоцируются функциональными сдвигами, связанными с ишемией миокарда, воспалением при активном ревмокардите или инфекционном миокардите, электролитными расстройствами. Поскольку развитие аритмий может катастрофически ухудшить состояние скомпрометированной гемодинамики пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата и стать триггером декомпенсации, настойчивая профилактика и лечение нарушений ритма более чем актуальны при подготовке этих больных к некардиохирургическим вмешательствам.
Наиболее частым вариантом нарушений ритма сердца у пациентов с повреждениями клапанного аппарата являются суправентрикулярные тахиаритмии. В то время как суправентрикулярная экстрасистолия не требует лечения в дооперационном периоде, суправентрикулярные тахикардии (СВТ) и фибрилляция предсердий (ФП) нуждаются в коррекции и профилактике. Потеря мощности систолы предсердий в особенной степени неблагоприятна для пациентов со стенозом аортального клапана и при митральном стенозе. В этих случаях пароксизмы ФП сопровождаются выраженными гемодинамическими сдвигами и требуют незамедлительной электроимпульсной терапии с учетом показаний и с учетом картины эхо-кардиографии . В случае постоянной формы ФП в дооперационном периоде может стать актуальной задача контроля частоты желудочковых сокращений, которая решается с помощью β-адреноблокаторов, амиодарона или блокаторов «медленных» кальциевых каналов. Использование для контроля частоты сердечных сокращений сердечных гликозидов менее эффективно ввиду того, что для периоперационного периода характерно повышение симпатоадреналового тонуса [2]. Необходимо помнить о том, что важным фактором эффективности дооперационной профилактики и лечения суправентрикулярных нарушений ритма является коррекция провоцирующих аритмии состояний, прежде всего, нарушений электролитного состава плазмы и газообмена.
Рекомендация 28. У пациентов с повреждениями клапанного аппарата сердца проводимую ранее антиаритмическую терапию суправентрикулярных нарушений ритма рекомендуется продолжить в дооперационном периоде некардиохирургических оперативных вмешательств [2].
Рекомендация 29. У пациентов с повреждениями клапанного аппарата в случае нестабильной гемодинамики на фоне суправентрикулярной аритмии рекомендована электрическая кардиоверсия [2,51].
Рекомендация 30. Для купирования суправентрикулярной тахикардии у пациентов со стабильной гемодинамикой рекомендовано проведение маневра Вальсальвы и антиаритмической терапии 3) [2,51].
У пациентов с патологическими изменениями клапанного аппарата желудочковые нарушения ритма встречаются реже суправентрикулярных, однако, они значительно более опасны вследствие выраженного влияния на гемодинамику, измененную пороками сердца.
Рекомендация 31. У пациентов с повреждениями клапанного аппарата сердца проводимая ранее антиаритмическая терапия желудочковых нарушений ритма должна быть продолжена в дооперационном периоде некардиохирургических оперативных вмешательств [2; 26].