Рекомендация 28. У пациентов с ИБС рекомендуется избегать интраоперационной гипотензии (снижения среднего АД более 20% от исходного или среднего АД менее 65 мм рт. ст.) [25] и избыточной глубины анестезии [26].
Комментарии: Необходимо учитывать, что рутинная практика предоперационного голодания и ограничения приема жидкости могут привести к относительной гиповолемии и способствовать развитию выраженной гипотензии на этапе индукции анестезии. У пациентов с сопутствующей кардиальной патологией особенно важно не допускать развития интраоперационной гипотермии, так как на этапе выхода из анестезии возможно развитие мышечной дрожи, повышения потребления кислорода и ишемии миокарда.
Нет убедительных доказательств преимущества определенных видов анестезии при ИБС [27].
Комментарии: Применение различных компонентов общей анестезии у пациентов с ИБС имеет ряд особенностей.
Ингаляционные анестетики
Преимущества современных летучих ингаляционных анестетиков – быстрое выключение сознания, мышечная релаксация, быстрое восстановление дыхательной функции, дозозависимое уменьшение работы желудочков и потребления кислорода [28]. В литературе описываются на ограниченном числе наблюдений возможность и эффективность кондиционирующего влияния ингаляционных анестетиков в отношении миокарда и головного мозга, что не подтверждено РКИ. Недостатки – ограниченная способность подавления рефлексов на хирургическую стимуляцию (при моноанестезии), чрезмерная сердечнососудистая депрессия (в дозах более 1,5-2,0 МАК для некоторых анестетиков), неадекватная аналгезия при выходе из анестезии, увеличение потребления кислорода вследствие тепловых потерь, увеличенная периферическая вазодилатация. Влияние ингаляционных анестетиков на сократимость миокарда – отрицательное, усиливается при гипокальциемии, использовании антагонистов кальциевых каналов, β-блокаторов. Отрицательное инотропное действие уменьшается в ряду [галотан > изофлуран > десфлуран = севофлуран]. Выбор ингаляционных анестетиков [29]: изофлуран – постепенно уступает свои позиции сево- и десфлурану; при ИБС предпочтителен выбор севофлурана. Есть данные об успешном использовании ксенона в составе комбинированного ингаляционного наркоза. К преимуществам ксеноновой анестезии относится отсутствие отрицательного инотропного влияния на миокард, а также наличие антигипоксических и кардиопротекторных свойств данного анестетика [30].
Внутривенные анестетики
Снотворные и седативные препараты и анксиолитики широко применяются у пациентов с ИБС с учетом особенностей их действия. Мидазолам обладает минимальным депрессивным эффектом на сократимость миокарда. Пропофол обусловливает вазодилатацию и умеренное отрицательное инотропное действие, в то же время отличаясь быстрым восстановлением сознания. Тиопентал натрия похож на пропофол, но имеет более длительное время восстановления. Кетамин не рекомендуется в кардиоанестезиологии и в общей хирургии у пациентов с низкой фракцией изгнания левого желудочка (менее 35%) [31]. Основное показание для введения кетамина – острая выраженная кровопотеря, гиповолемия, тампонада сердца [32].
Опиоиды
Применение высоких доз опиоидных аналгетиков не продемонстрировало различий в летальности и выживаемости по сравнению с использованием ингаляционной анестезии, но при высоких дозах опиоидов требуется длительная послеоперационная вентиляция вследствие депрессии дыхания [31].
Миорелаксанты
Рокурония бромид, пипекурония бромид, циcатракурия безилат – средства выбора для гемодинамически нестабильного пациента с ограниченными сердечно-сосудистыми резервами [33].
Регионарная анестезия
Рекомендация 29. Регионарная анестезия рекомендована для различных типов некардиальных операций у пациентов с кардиологическими заболеваниями, особенно при операциях на грудной или брюшной полости [33].
Комментарии: Высокая торакальная эпидуральная анестезия может сопровождаться увеличением риска системной гипоперфузии. Сочетание регионарной и общей анестезии обычно обеспечивает лучший послеоперационный исход лечения, уменьшение расхода анестетиков, хорошее послеоперационное обезболивание, уменьшение кардиологических и гиперкоагуляционных осложнений.
Интраоперационное лечение ишемии миокарда
Рекомендация 30. Рекомендуется корректировать повышенную ЧСС β-блокаторами (эсмолол), для лечения ишемии использовать нитроглицерин при нормальном и повышенном АД, при артериальной гипотонии использовать вазопрессорную и инотропную поддержку (норэпинефрин, добутамин) [22].
Комментарии: Лечение должно быть начато при изменении положения сегмента ST на 1 мм и более на ЭКГ по сравнению с исходным уровнем. Наиболее чувствительным критерием ишемии является появление локальных аномалий движения стенки сердца по данным чреспищеводной или трансторакальной эхокардиографии. Медикаментозная терапия направлена на коррекцию изменений ЧСС или АД.
Рекомендация 31. Для профилактики ишемии миокарда и нарушений ритма сердца в интраоперационном и послеоперационном периоде рекомендовано использовать внутривенное введение фосфокреатина [36].
Комментарии: Медикаментозная терапия фосфокреатином направлена на профилактику повреждения миокарда, развития острого коронарного синдрома и жизнеугрожающих аритмий. [34-36]