Положение 8. Рекомендуется выполнять ЭКГ в 12 отведениях всем пациентам с диагностированной ИБС или подозрением на ИБС [12].
Комментарии. Исследование позволяет получить данные о перенесенном ранее инфаркте миокарда, нарушениях ритма сердца и проводимости, сделать заключение о наличии гипертрофии миокарда [13].
Рекомендация 9. Всем пациентам с диагностированной ИБС или подозрением на ИБС рекомендуется выполнять ЭхоКГ [5, 11].
Комментарии: Наличие локальных нарушений сократимости подтверждает ишемию миокарда или может отражать наличие постинфарктного кардиосклероза. В случае наличия у пациента сердечной недостаточности, ассоциированной с ИБС, ЭхоКГ является методом выбора для оценки систолической функции левого желудочка.
ЭхоКГ позволяет также провести дифференциальную диагностику стенокардии с болью в груди при пороках аортального клапана, перикардитах, расслоении аорты, гипертрофической кардиомиопатии и других заболеваниях.
Рекомендация 10. У пациентов с тремя и более клиническими факторами риска и сниженным функциональным состоянием (<4 MET) рекомендуется проведение стресстестов с визуализацией миокарда перед выполнением хирургических вмешательств высокого риска [14]. (табл. 3).
Комментарии: Клинические факторы риска согласно модифицированному индексу кардиального риска Lee:
- Ишемическая болезнь сердца (стенокардия и/или инфаркт миокарда1 в анамнезе)
- Сердечная недостаточность
- Инсульт или транзиторная ишемическая атака
- Нарушение функции почек (содержание креатинина сыворотки крови >170 мкмоль/л или 2 мг/дл, либо клиренс креатинина <60 мл/мин/1,73 м2)
- Сахарный диабет, требующий назначения инсулинотерапии
Таблица 3 Оценка функциональных резервов пациента
| МЕТ | Вид деятельности Можете ли Вы… |
| 1 | Обслуживать себя самостоятельно (есть одеваться, ходить в туалет)? |
| 2 | Ходить по улице около дома? |
| 3 | Пройти 100 м по ровной поверхности сос скоростью 3 – 5 км/ч? |
| 4 | Подняться на 2 пролета лестницы? |
| 5 - 10 | Выполнять тяжелую работу по дому (мыть полы, двигать мебель)? Заниматься спортом (плавание, теннис, футбол, баскетбол, лыжный спорт)? |
Рекомендация 11. У пациентов с одним или двумя клиническими факторами риска c и сниженным функциональным состоянием (<4 MET) нагрузочное тестирование с визуализацией миокарда рекомендуется перед выполнением операций высокого и промежуточного риска [14].
Рекомендация 12. У пациентов, которым показано выполнение хирургических вмешательств низкого риска, независимо от наличия клинических факторов риска не рекомендуется назначение стресс-тестов с визуализацией миокарда [15].
Комментарии: Проведение тестов с физической нагрузкой – тредмил-теста или велоэргометрии позволяет оценить функциональное состояние пациента, а также изменения АД и ЧСС и выявить ишемию миокарда по изменениям сегмента ST. При плохой переносимости физической нагрузки эти тесты неинформативны [15]. В этом случае рекомендовано использование стресс-эхокардиографии с фармакологической нагрузкой добутамином или чреспищеводной электрокардиостимуляцией. Кроме того, может быть назначена сцинтиграфия миокарда или однофотонная эмиссионная компьютерная томография сердца.
Рекомендация 13. Показания к предоперационной коронарографии и реваскуляризации рекомендуется определять так же, как для нехирургических пациентов [6].
Рекомендация 14. У пациентов с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется проведение экстренной коронарографии [15].
Рекомендация 15. У пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется экстренная или срочная инвазивная стратегия диагностики и/или лечения ИБС в соответствии с результатами оценки риска [15].
Рекомендация 16. У пациентов с доказанной ишемией миокарда и сохраняющейся клиникой стенокардии (класс III-IV по классификации Канадского Кардиологического общества) на фоне оптимальной медикаментозной терапии, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства, рекомендуется проведение коронарной ангиографии перед плановыми внесердечными операциями [15].
Комментарии: Коронароангиография показана пациентам с сопутствующей ИБС в случае наличия призаков острого коронарного синдрома (ОКС) с подъемом сегмента ST или без подъема сегмента ST, а также перед плановыми внесердечными операциями у пациентов с доказанной ишемией миокарда и сохраняющейся клиникой стенокардии (класс III-IV по классификации Канадского Кардиологического общества – таблица 5) на фоне оптимальной медикаментозной терапии, которым предстоит выполнение планового внесердечного хирургического вмешательства.
Таблица 4.
Функциональный класс тяжести стабильной стенокардии напряжения согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов
| Функциональный класс | Признаки |
| I | «Обычная повседневная физическая активность»(ходьба или подъем по лестнице) не вызывает стенокардии. Боли возникают только при выполнении очень интенсивной ,или очень быстрой, или продолжительной ФН. |
| II | «Небольшое ограничение обычной физической активности», что означает возникновение стенокардии при быстрой ходьбе или подъеме по лестнице, после еды или на холоде, или в ветреную погоду, или при эмоциональном напряжении, или в первые несколько часов после пробуждения; во время ходьбы на расстояние больше200 м (двух кварталов) по ровной местности Или во время подъема по лестнице более, чем на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. |
| III | «Значительное ограничение обычной физической активности»– стенокардия возникает в результате спокойной ходьбы на расстояние от одного до двух кварталов(100-200 м) по ровной местности или при подъеме по лестнице на один пролет в обычном темпе при нормальных условиях. |
| IV | «Невозможность выполнения какой-либо физической нагрузки без возникновения неприятных ощущений», или стенокардия может возникнуть в покое. |