| № п.п. | Содержание | Данные подключаемой организации |
| 1. | Полное официальное наименование организации (объекта службы крови) в соответствии с ЕГРЮЛ | |
| 2. | Краткое официальное наименование объекта службы крови | |
| 3. | Юридический адрес объекта службы крови (включая индекс) | |
| 4. | Фактический адрес объекта службы крови (включая индекс) | |
| 5. | Телефон объекта службы крови | |
| 6. | Электронная почта объекта службы крови | |
| 7. | Руководитель (лицо, имеющее право подписи документов: актов сдачи-приемки работ, приема материальных ценностей, выпуска приказов и распорядительной документации по объекту): ФИО, должность | |
| 8. | Документ, на основании которого действует руководитель (лицо, указанное в п.7) | |
| 9. | Телефон руководителя (лица, указанного в п.7) | |
| 10. | Электронная почта руководителя (лица, указанного в п.7) | |
| 11. | Ответственное лицо за мероприятия по подключению к ЕИБД: ФИО, должность | |
| 12. | Телефон ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД | |
| 13. | Электронная почта ответственного лица за мероприятия по подключению к ЕИБД | |
| 14. | Количество автоматизированных рабочих мест, предназначенных для работы с модулем «Реципиент» | |
| 15. | Состав и технические параметры автоматизированных рабочих мест, предназначенных для работы с модулем «Реципиент» (допускается указание типовой спецификации, если она одинакова для всех мест, иначе требуется индивидуальное описание) | |
| 16. | Перечень и описание общесистемного программного обеспечения и средств защиты информации, установленных на автоматизированных рабочих местах, предназначенных для работы с модулем «Реципиент» (допускается указание типовой спецификации, если она одинакова для всех мест, иначе требуется индивидуальное описание) | |
| 17. | Перечень должностных лиц Заявителя, на которых возлагается функция предоставления информации в ЕИБД и которым необходим доступ к модулю «Реципиент» (ФИО, должность) | |
| 18. | Описание размещения автоматизированных рабочих мест, предназначенных для работы с модулем «Реципиент», включая: − схему предполагаемого расположения на поэтажном плане здания (на плане указывается адрес с точностью до строения/корпуса, этаж, номера и/или наименования помещений на плане, назначение помещений расположения рабочих мест); − описание системы контроля доступа в помещение; − описание вычислительной инфраструктуры помещений, в которых предполагается разместить рабочие места (имеющееся в помещении компьютерное, сетевое и периферийное оборудования, наличие действующих информационных систем и их категоризация в части защиты информации и обрабатываемых данных, в том числе персональных) | |