Невралгии и ганглиониты

Второй тип боли – нейропатическая – связан с повреждением чувствительных путей в нервной системе на любом уровне: периферическом или центральном. К этой категории относятся заболевания нервных стволов и узлов. Основное проявление – невралгия. Однако при повреждении или компрессии нервного ствола часто приходится столкнуться и с другими нарушениями: дизестезия (нарушение чувствительности кожи и слизистых) и/или гиперпатия (повышенная чувствительность кожи и слизистых).

Невралгические боли описываются как приступообразные, жгучие, типа «зубных», распространяются в области иннервации заинтересованного нерва. Типично наличие триггерных точек (ТТ) в зоне ветвей соответствующего нерва. ТТ – это не просто болезненный при пальпации пункт, но такой, раздражение которого вызывает стандартный болевой приступ – «прострел».

Ганглиониты проявляются более тяжелыми приступами болей с отчетливым симпаталгическим оттенком, т.е. жгучие, режущие, в зоне, соответствующей области распространения нервов, связанных с конкретным узлом. Поскольку между узлами и нервами в области головы существуют многочисленные связи, то распространение болей сходно: попросту говоря вплоть до половины головы и даже на голову в целом.

Рисунок 1. Кожная иннервация головы и шеи.

Причины: травмы, воспалительные процессы, переохлаждение, герпес-вирусная инфекция. Обострение персистирующей в нервном ганглии герпетической инфекции проявляется характерными пузырьковыми высыпаниями в зоне распространения чувствительного нерва, соответствующего компрометированному узлу. Следует помнить, что болевой синдром может предшествовать появлению типичной кожной сыпи.

Эффективны локальные блокады местными анестетиками и пероральная терапия: антиконвульсанты, трициклические антидепрессанты, нейролептики.

Нервы (Рис.1), обеспечивающие чувствительность кожи головы, лица, органа слуха, околоносовых пазух:

- тройничный с его основными ветвями (глазничный, верхне- и нижнечелюстной) и ветвями второго порядка (носоресничный, лобный, альвеолярные, щечный, скуловой, ушновисочный, подглазничный, язычный);

- языкоглоточный и его ветвь – барабанный;

- промежуточный;

- Видиев;

- большой затылочный.

Нервные узлы, связанные с системой перечисленных нервов:

- Гассеров;

- ресничный;

- крылонебный;

- ушной;

- поднижнечелюстной;

- подъязычный;

- узел коленца.

Взаимоотношение нервов и ганглиев в области лица характеризуют рисунки 2 и 3.

1 - лобный нерв,

2 - слезный нерв,

3 - ресничный узел,

4 - глазной нерв,

5 - верхнечелюстной нерв,

6 - тройничный узел,

7 - нижнечелюстной нерв,

8 - большой каменистый н.,

9 - лицевой нерв,

10 - ушно-височный нерв,

11 - нижний альвеолярный н.,

12 - язычный нерв

13 - подбородочный нерв,

14 - щечный нерв,

15 - крылонебный узел,

16 - подглазничный нерв,

17 - скуловой нерв,

18 - глазное яблоко,

19 - слезная железа.

Рисунок 2. Схема ветвления тройничного нерва.

1. лицевой нерв;
2. промежуточный корешок;
3. большой каменистый нерв;
4. глубокий каменистый нерв;
5. нерв крыловидного канала;
6. крылонебный узел;
7. барабанная струна;
8. поднижнечелюстной узел;
9. барабанный нерв;
10. малый каменистый нерв;
11. ушной узел;
12. верхнечелюстной нерв;
13. нижнечелюстной нерв;
14. ушно-височный нерв;
15. язычный нерв;
16. нервы, расположенные по ходу средней оболочечной артерии;
17. барабанное сплетение;
18. соннобарабанные нервы.

Рисунок 3. Схема ветвей лицевого и языкоглоточного нервов (по Иванову).

Невралгия тройничного нерва (ТН) встречается чаще других, проявляется короткими приступами жгучей боли высокой интенсивности в зоне первой, второй или третьей ветви ТН – лобная, верхнечелюстная или нижнечелюстная локализация (Рис.4). Типичные ТТ в местах выхода основных ветвей, но могут локализоваться в любом месте на коже лица или слизистой оболочке носа, губ, десен, языка. Купируется антиконвульсантами (карбамазепин).

Рисунок 4. Зоны иннервации ветвей тройничного нерва.

Отдельного описания заслуживает невралгия одной из ветвей тройничного нерва – носоресничного. Сеть его веточек захватывает обширную территорию (Рис.5):

- длинные и короткие ресничные нервы к глазному яблоку;

- передний решетчатый нерв – к слизистой оболочке переднего отдела боковой стенки полости носа, коже верхушки и крыльев носа;

- задний решетчатый нерв – к слизистой оболочке клиновидной и задней стенке пазухи решетчатой кости.

1 – надглазничный нерв;

2 – надблоковый нерв;

3 – подблоковый нерв;

4 – наружная носовая ветвь переднего решетчатого нерва;

5 – подглазничный нерв;

6 – внутренние носовые ветви подглазничного нерва;

7 – передняя латеральная носовая ветвь переднего решетчатого нерва;

8 – обонятельный нерв;

9 – задняя латеральная носовая ветвь переднего решетчатого нерва;

10 – задняя верхняя боковая носовая ветвь верхнечелюстного нерва;

11 – задняя нижняя боковая носовая ветвь большого небного нерва;

12 – большой небный нерв;

13 – носовая ветвь переднего верхнего альвеолярного нерва.

Рисунок 5. Зоны иннервации носоресничного нерва.

Типичный приступ не вызывает сомнений: мучительная жгучая боль в области глазного яблока, спинке и половине носа. Болевой синдром сопровождается слезотечением и выделением из одной ноздри жидкого секрета. Триггеры в области внутреннего угла глазницы и крыла носа. Диагностический тест – лидокаинизация слизистой оболочки переднего отдела носовой полости, которая в течение 2 минут купирует боль.

Сложность создают многочисленные стертые формы невралгии носоресничного нерва, развивающиеся вследствие хронических воспалительных процессов или после оперативного вмешательства на структурах носа. Спровоцировать развитие заболевания может переохлаждение (сквозняк, кондиционер), банальная ОРВИ.

При этом пациент может жаловаться на постоянные неприятные ощущения в глубине носа, в области спинки носа, под глазом (дизестезия и гиперпатия без типичной невралгии). Иногда ощущение описывается как жжение, однако часто больные затрудняются точно охарактеризовать модальность страдания, формулируя проблему как «неясные постоянные с периодическим усилением боли». ТТ, как правило, не выявляются.