ВВЕДЕНИЕ

Пациенты со стенозом гортани и трахеи различной этиологии составляют 3% от всех оториноларингологических пациентов. Согласно многочисленным публикациям в отечественной и зарубежной литературе число их неуклонно растет [2,6,11].

Наиболее распространенными причинами хронического рубцового стеноза гортани и трахеи по значимости и частоте клинических проявлений являются следующие:

• Интубация трахеи с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ);
• Трахеостомия вне зависимости от метода операции;
• Неспецифическое поражение гортани при системной патологии - гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера);
• Идиопатический стеноз;
• Термоингаляционная травма гортани;
• Ранее проводимые операции на гортани и трахеи;
• Травма гортани и трахеи различной этиологии;
• Химический ожог гортани.

В основе рубцового стеноза гортани и трахеи лежат патологические процессы, приводящие к локальному или распространенному замещению нормальных хрящевых структур рубцовой тканью с сужением их просвета и развитием явлений дыхательной недостаточности [2,6]. Патологические изменения в гортани и трахее возникают у 30% пациентов, перенесших назо- или оротрахеальную интубацию и длительную ИВЛ, которая является одной из основных причин рубцовых стенозов гортани и трахеи в настоящее время [1,7]. Длительное воздействие интубационной или трахеостомической трубок может приводить к ишемическому некрозу слизистой оболочки подголосового отдела гортани и трахеи с исходом в тубулярный стеноз или полной рубцовой облитерации просвета гортани и трахеи, к артриту перстнечерпаловидных суставов с исходом в анкилоз и срединный стеноз гортани, хондроперихондриту гортани и трахеи. Продолжительность интубации более 3 суток вызывает патологические изменения не только в слизистой гортани и трахеи, но и деструктивные и дистрофические изменения в хрящах трахеи. Трахеит и хондрит стимулируют пролиферацию фибробластов, что приводит к склерозированию стенки трахеи. На 8-10 сутки ИВЛ зарегистрированы процессы замещения хрящевой ткани трахеи на соединительнотканную. На 3-7 сутки от момента интубации, с целью профилактики постинтубационных изменений гортани и трахеи, накладывается трахеостома. Часто рубцовый стеноз трахеи развивается непосредственно в зоне трахеостомии, а также - на уровне раздутой манжетки и нижнего края трубки [2,5,9,11].

Вовлечение в патологический процесс гортани при гранулематозе с полиангиитом (гранулематозе Вегенера) встречается в 6-25% случаев в виде подскладкового ларингита, сопровождающегося стенозом подголосового отдела гортани. Оперативное лечение при гранулематозе Вегенера зачастую проводят лишь по жизненным показаниям, т.к. послеоперационные раны при открытых хирургических вмешательствах могут заживать несколько месяцев. Данные мировой литературы и наш опыт показывают, что это заболевание требует поиска современных, малоинвазивных методов лечения, которые являются методом выбора у больных системной патологией. Эти разработки продолжают оставаться актуальной проблемой оториноларингологии.

У пациентов после термоингаляционной травмы или химического ожога помимо рубцового стеноза гортани часто отмечается вовлечение в рубцовый процесс гортаноглотки и входа в пищевод. Помимо проблем с дыханием у таких пациентов имеются жалобы на затруднение при глотании, при несвоевременном лечении они постепенно худеют, у них развивается синдром хронической гипоксии (Рисунок 1). Само лечение - длительное и трудное из-за склонности к послеоперационным рецидивам рубцов гортаноглотки заключается в иссечении рубцовой ткани, освобождении от нее анатомических структур.

Рисунок 1. Рубцовый стеноз гортаноглотки, вестибулярного и голосового отдел гортани после химического ожога и термоингаляционной травмы.

Сужение просвета гортани и трахеи на 2/3 сопровождается затруднением дыхания, иногда принимающего характер стридорозного, одышкой, усиливающейся при физической нагрузке, изменением голоса. Проведение диагностических процедур у пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью сопряжено с высоким риском летального исхода [1,7]. От выбора метода хирургического лечения зависит возможность полной реабилитации данных пациентов. Несмотря на все усилия, большинство пациентов являются хроническими канюленосителями.

Таким образом, разнообразие этиологических факторов и клинической картины стеноза гортани и трахеи требуют дифференцированного подхода к диагностике и лечению этого контингента больных.