Амбулаторный скрининг. На этапе первичной медицинской помощи врач любого профиля должен выявлять пациентов с высокой вероятностью СОАГС, ориентируясь на характерные жалобы (табл.1). Также настороженность следует проявлять при наличии цереброваскулярной или коронарной патологии, трудно курабельной артериальной гипертензии, гипертонических кризов или пароксизмов мерцательной аритмии в предутренние часы, сахарного диабета II типа, ожирения.
Необходимо учитывать предрасполагающие факторы развития СОАГС: старение, мужской пол, постменапаузальный период, избыточную массу тела, большой или малый объем шеи, зубочелюстные аномалии, курение, употребление алкоголя и угнетающих ЦНС препаратов. Важной является информация о наличии СОАГС у родственников (родители, братья, сестры). Короткий тест для скрининга обструктивных апноэ сна приводится в Приложении 1.
В случае предполагаемого диагноза СОАГС пациента следует направить на консультацию к врачу с сомнологической подготовкой. Изолированная жалоба на храп во сне не является показанием к консультации сомнолога.
Диагностика на приеме сомнолога. Первым этапом диагностики СОАГС является уточнение жалоб пациента, относящихся ко времени сна и к периоду бодрствования (табл.1); важно конкретизировать проблемы сегодняшнего дня и имевшие место в прошлом. В том числе обязательно уточняется информация о приеме медикаментов, злоупотреблении алкоголем, курении в настоящем и прошлом, о суточном режиме.
Особую роль играет оценка одной из ведущих жалоб, дневной сонливости. С этой целью применяют Эпвортскую шкалу сонливости (ШСЭ – Приложение 2). Также следует рассмотреть другие причины высокой сонливости в дневное время (табл. 3).
Таблица 3. Состояния, вызывающие сонливость в дневное время.
| Расстройства сна | Другие заболевания |
| малое количество часов для сна бессонница синдром беспокойных ног нарколепсия-катаплексия расстройство графика сон- бодрствование синдром хронической усталости идиопатическая гиперсомния психиатрические заболевания | гипотиреоидизм анемия болезни мышц (миопатии и др.) заболевания нервной системы: последствия энцефалита или черепно-мозговой травмы; нейродегенеративные болезни; боковой амиотрофический склероз применение лекарств: седативных; бета-блокеров; стимуляторов (кофеин, теофиллин, амфетамины); антидепрессантов лёгочная гипоксия злоупотребление алкоголем |
Физикальное исследование не дает возможности достоверно диагностировать СОАГС, но позволяет исключить другие причины жалоб.
Проводят оценку:
- массы тела и роста больного с вычислением индекса массы тела (ИМТ>30 кг/м2 определяется более, чем у 50% пациентов с СОАГС);
- окружности шеи (более 43 см или менее 38 см у мужчин), избытка жировой ткани на шее (болезнь Маделунга);
- пропорций лица (микрогнатия, ретрогнатия, узкая верхняя челюсть, вытянутое лицо с удлинённой нижней частью лица);
- визуальных признаков нарушения носового дыхания (могут иметь место отёк слизистой носа, искривление носовой перегородки, полипы носовой полости, аденоидные вегетации, снижение тонуса глоточных мышц);
- состоятельности верхних дыхательных путей (при возможности непрямой ларингоскопии) – вывих черпаловидных хрящей, ларингомаляция;
- особенностей структур ротоглотки (анатомически узкая глотка, макроглоссия, удлинение язычка и увеличенное мягкое нёбо, гипертрофия миндалин, зубочелюстные аномалии);
- артериального давления;
- при наличии показаний – респираторных, сердечно-сосудистых (легочное сердце, деформации грудной клетки), неврологических функций (миопатии);
- спирометрических показателей (функции внешнего дыхания);
- признаков эндокринных расстройств (гипотиреоидизм, акромегалия, синдром Марфана).
Диагностика в сомнологической лаборатории. При обоснованном подозрении на СОАГС необходимо его инструментальное подтверждение. Золотым стандартом является полисомнография (ПСГ); допустимо проведение кардиореспираторного мониторирования ночного сна (КРМНС, не менее 6 каналов записи). При невозможности провести должное обследование больного в ближайшие сроки в качестве предварительной оценочной методики допустимо проведение ночной оксиметрии. Метод позволяет документировать эпизоды десатурации, но не является основанием для точной диагностики и назначения соответствующего лечения. Оксиметрия регистрирует длительные тренды кислородного насыщения крови и частоты сердечных сокращений. Запись типичной пилообразной кривой делает СОАГС вероятным диагнозом и требует последующего проведения точных диагностических методик. Чувствительность метода достигает 96-98% при низкой специфичности – 40-60%, что приводит к большому количеству ложноположительных и ложноотрицательных результатов. Не будучи точным диагностическим методом, ночная пульсоксиметрия при отсутствии характерных эпизодов десатурации с высокой вероятностью исключает СОАГС.
Кардиореспираторное мониторирование ночного сна (КРМНС) позволяет зарегистрировать воздушный поток дыхания, экскурсии грудной клетки и живота, звуковые характеристики храпа, положение тела, а также - кислородное насыщение крови. Производными пульсоксиметрии являются тренды частоты пульса и пальцевой реограммы. Методика включает опции записи движений конечностей или ЭКГ и уровня освещенности. КРМНС допускается в качестве диагностической процедуры при высокой вероятности СОАГС на основании клинических данных.
Полисомнография (ПСГ) помимо регистрации дыхательных и сердечных показателей позволяет мониторировать биоритмы головного мозга с определением фаз сна, а также - миограмму и окулограмму. ПСГ проводят при подозрении на наличие другого заболевания; при атипичных симптомах; сомнительных результатах КРМНС; отсутствии эффекта регулярно проводимой терапии.
Специальные тесты для оценки сонливости и работоспособности пациента также могут быть проведены в сомнологической лаборатории:
- множественный тест латенции ко сну (MSLT);
- тест поддержания бодрствования (MWT); 3) тест на симуляторе вождения.