МЕТОДИКИ СТАПЕДОПЛАСТИКИ С ЛАЗЕРНОЙ АССИСТЕНЦИЕЙ

Энергия СО₂-лазера практически полностью поглощается перилимфой, что снижает вероятность повреждения структур внутреннего уха [20, 23, 32]. При одном лазерном воздействии достичь фенестрации ППС адекватного размера удается в 68%, при повторном – в 14% случаев. В настоящее время используется СО₂-лазер установка, оснащенная технологией флешсканера. В сочетании с суперимпульсным режимом становится возможным изменять энергию лазера импульса во времени и пространстве, что обеспечивает формирование точного диаметра фенестрации в ППС. Данный режим наиболее эффективен при стапедотомии [2, 5, 22, 24, 31].

За 30 минут до оперативного вмешательства всем пациентам важно выполнять премедикацию, включающую: внутримышечное введение 2,0 мл раствора реланиума, 2,0 мл раствора трамадола, 1,0 мл 1% раствора димедрола и подкожное введение 1,0 мл 0,1% раствора атропина.

После выполнения инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина 6,0 мл с добавлением 3 капель 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида (1:100000) через 3 инъекции в костном отделе наружного слухового прохода (НСП) (по S. Rosen), под контролем оптической увеличительной техники, с применением ушной хирургической воронки выполняют разрез кожи тарелочным скальпелем в костной части НСП, отступая 0,5-1 см от края барабанной перепонки. После выделения меато-тимпанального лоскута распатором вскрывают барабанную полость под фиброзным кольцом.

Барабанную струну (chorda tympani) необходимо сохранить. Костный «навес» частично удаляют костной кюреткой до четкой визуализации тимпанальной части канала лицевого нерва (ЛН) и пирамидального отростка. Во время операции необходимо оценить наличие патологического отделяемого, состояние слизистой оболочки барабанной полости, подвижность цепи слуховых косточек. Особое внимание нужно уделить особенностям строения ниши окон лабиринта (наличие и локализация отосклеротических очагов, места прикрепления сухожилия стременной мышцы (ССМ), состоянию стенки тимпанальной части канала ЛН и стремени. Эти данные необходимо указывать в операционном протоколе. При изолированной фиксации ППС инструментально выполняют пересечение ССМ максимально близко к наковальне-стременному сочленению. Это важно для сохранения достаточной длины сухожилия для его последующей пластики. Наковальне-стременное сочленение пересекают с помощью специального распатора или микрокрючка (рис. 1), слегка подтягивая длинный отросток кверху для исключения давления на стремя. Данный метод предупреждает случайную мобилизацию стремени. После перелома задней ножки арку стремени удаляют инструментально, заваливая её в сторону промонториума или к заднему полюсу ППС. Как правило, дополнительного воздействия на переднюю ножку стремени не требуется, так как она ломается в силу своей хрупкости. При этом важно непрерывно оценивать состояние ППС, её целостность и неподвижность. После удаления суперструктур стремени становится возможной более точная оценка топографии области НОП и распространения отосклеротических очагов

Рис. 1. Пересечение наковальне-стременного сочленения с помощью микрокрючка.

С целью профилактики геморрагии перед выполнением стапедотомии мы рекомендуем тщательно и бережно удалить часть слизистой оболочки вокруг НОП. Дополнительно для интраоперационного гемостаза возможно использовать стерильные ватные шарики адекватного размера, смоченных 0,1% раствором гидрохлорида адреналина (рис. 2).

Рис. 2. Укладка микроиглой ватного шарика на промонториум.

Для изоляции открытого преддверия мы используем венозный аутотрансплантат. Методика забора трансплантата следующая. После местной анестезии выполняют разрез кожи на тыльной поверхности стопы длинной 1 см, с помощью зажима типа «москит» выделяют поверхностную вену длинной 1 см, и после наложения лигатур выполняют эксцизию локуса длиной 1 см. Рану ушивают. Важным является правильная подготовка аутовены: ее надевают на пуговчатый зонд, очищают от перивенозной клетчатки, далее разрезают вдоль и укладывают на предметное стекло. Для дальнейшей стапедопластики достаточным будет фрагмент размером 3×3 мм (рис. 3). Чем лучше будет выполнена очистка трансплантата от перивенозной клетчатки, тем легче будет её дальнейшее использование.

Рис. 3. Сформированный венозный аутотрансплантат размером 3×3 мм на предметном стекле.

Для фенестрации ППС мы применяем суперимпульсный режим СО₂лазера (λ - 10,6 мкм) с расфокусированным режимом лазерного луча (установка Acuspot 30С, Lumenis, США). Зеркальный шарнир манипулятора, совместимый со стереомикроскопом, позволяет наводить прицел лазерного импульса. За счет этого обеспечивается точное и бесконтактное воздействие лазерного луча на ППС для формирования адекватной фенестрации. Мы всегда настраиваем фокусное расстояние для СО₂-лазера на 250 мм. Безопасная мощность лазерного импульса (которая не оказывает влияния на рецепторы внутреннего уха) при таком фокусном расстоянии варьирует от 20 до 27 Вт [5].

В зависимости от выполняемой методики установки протеза стремени мы рекомендуем различные величины фенестрации ППС. При установке протеза по поршневой методике наиболее адекватным является частичная стапедотомия, при этом диаметр фенестрации ППС составляет от 0,6 до 0,8 мм. При установке протеза на венозный аутотрансплантат целесообразно выполнять широкую стапедотомию, диаметр фенестрации соответственно увеличивается до 0,8-1,0 мм.

После выполнения стапедотомии при помощи СО₂-лазера, в некоторых случаях по краям фенестрации образуется окалина, которую следует бережно удалить при помощи микрокрючка или микролопатки. При выполнении частичной стапедотомии поршневая часть протеза погружается непосредственно в преддверие, а петля закрепляется на длинном отростке наковальни. Следующим необходимым этапом поршневой стапедопластики является изоляции полости преддверия от барабанной полости посредством укладки полосок венозного аутотрансплантата или подкожножировой клетчатки вокруг проксимального конца протеза стремени. При выполнении широкой стапедотомии изоляцию преддверия необходимо проводить до установки протеза. Венозный аутотрансплантат в этом случае укладывают в НОП, полностью укрывая зону фенестрации. Далее протез стремени устанавливают на аутовену в зоне фенестрации, несколько погружая ее в преддверие. Петлю протеза закрепляют на длинном отростке наковальни.