Правильно заполненная медицинская документация необходима для анализа качества организации помощи пациенту и является одним из ценных источников эпидемиологической и иной статистической информации о заболеваемости и других проблемах, связанных с оказанием медицинской помощи.
Практикующий врач, при оформлении первичной медицинской документации на каждый случай, или эпизод оказания медицинской помощи, должен, прежде всего, выбрать «основное» состояние (заболевание или отравление) для регистрации, а так же записать все сопутствующие состояния.
При формулировании диагноза следует его рубрифицировать, то есть разбить на разделы. Общепризнанными разделами при заболеваниях и травмах считаются следующие:
- «основное» состояние (заболевание);
- осложнения «основного» состояния, которые желательно сгруппировать по степени тяжести;
- внешняя причина отравления;
- фоновые и конкурирующие заболевания;
- сопутствующие заболевания.
В соответствии с МКБ-10 основным считается то состояние, которое само по себе или через свои осложнения явилось поводом для обращения за медицинской помощью, стало причиной госпитализации и (или) смерти. При наличии более одного состояния, «основным» считают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных ресурсов (МКБ-10, том 2, стр.107).
В качестве «основного» состояния должна фигурировать только одна определенная нозологическая единица. Клинический диагноз нельзя подменять перечислением синдромов или симптомов.
Диагноз (клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский) обязательно должен включать в себя нозологический компонент (или единицу) в формулировке МКБ-10.
Это вовсе не означает, что диагноз должен копировать слово в слово статистические формулировки МКБ-10, тогда это будет «диагноз болезни», а не больного, но, в то же время, он не должен быть и чисто клиническим. Иными словами, диагноз должен быть достаточным и сформулирован так, чтобы его можно было перевести в международный статистический код, используемый в дальнейшем для получения статистических данных.
МКБ-10 не требует противопоставления клинических формулировок нозологическим, предполагается разумное сочетание обоих компонентов.
Каждая «нозологическая» диагностическая формулировка должна быть по возможности более информативной, чтобы классифицировать состояние соответствующей рубрикой МКБ-10.
Если к концу эпизода медицинской помощи точный диагноз не был установлен, то следует регистрировать ту информацию, которая в наибольшей степени позволяет составить наиболее правильное и точное представление о состоянии, по поводу которого проводилось лечение или обследование.
«Основное» состояние (заболевание, отравление) и «другие» состояния, относящиеся к данному эпизоду медицинской помощи, должен указывать лечащий врач, и кодирование в таких случаях не представляет трудностей, поскольку для кодирования и обработки данных следует взять обозначенное «основное» состояние.
Если у пациента имеется одно состояние, то оно выбирается в качестве «основного» состояния. В случае множественных состояний, как правило, в качестве «основного» состояния выбирается только одно, наиболее тяжелое, которое кодируется также в соответствии с МКБ-10.
В госпитальной статистике кодируют только одно «основное» состояние – для отчетной формы № 14.
В амбулаторно-поликлинической практике, кроме «основного» состояния, кодируются все остальные состояния, которые записаны в первичной медицинской документации в разделе «сопутствующие заболевания».
Все эти состояния (заболевания), включенные в данный раздел, должны быть закодированы и зарегистрированы один раз в году, как состояния с впервые в жизни установленным диагнозом (если они не регистрировались ранее) в соответствующих строках и графах таблиц 1000, 2000, 3000 и 4000 отчетной формы № 12, либо в графе «зарегистрировано всего», если они уже ранее регистрировались.
Кроме формулировки характера отравления должна быть записана формулировка внешней причины, соответствующая обстоятельствам происшедшего случая. Внешней причине должен быть присвоен четырехзначный код из класса XX МКБ-10.
Если у врача-статистика или медицинского статистика возникают сомнения при проверке выбора и кодирования врачом «основного» состояния и внешней причины (при отравлении), то есть имеется первичный медицинский документ с явно несовместимой или неправильно записанной информацией, его следует возвращать врачу для уточнения