В практике врача иногда возникают сложности в заполнении первичной медицинской документации, правильной постановке диагноза и кодировании различных заболеваний и состояний.
К основным видам учетной первичной медицинской документации поликлиники и стационара относятся:
«Медицинская карта амбулаторного наркологического больного» (ф. 025-5/у-88);
«Талон амбулаторного пациента» (ф. 025-12/у-04);
«Медицинская карта стационарного пациента» (ф.003/у);
«Карта, обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью» (ф. 030-1/у-02);
«Статистическая карта выбывшего из психиатрического (наркологического) стационара» (ф. 066-1/у-02);
«Медицинское свидетельство о смерти» (ф. 106/у-08).
Перечень отчетной медицинской документации:
- форма № 11 «Сведения о заболеваниях наркологическими расстройствами»;
- форма № 12 «Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения»;
- форма № 14 «Сведения о деятельности стационара»;
- форма № 37 «Сведения о больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями».
В первичной медицинской документации диагноз должен быть записан полностью, без сокращений, аккуратным почерком.
Кодирование заболеваний является обязанностью лечащего врача. Врач-статистик или медицинский статистик отвечает за контроль качества кодирования, он должен проверить правильность кодирования диагнозов врачом, а в случае несоответствия – исправить код; если к записанному состоянию невозможно подобрать код МКБ-10, учетный первичный статистический документ должен быть возращен лечащему врачу для исправления.
Заполнение учетной и отчетной документации, а также кодирование некоторых состояний из класса V «Психические расстройства и расстройства поведения», а также из классов XIX, XX и XXI могут вызывать затруднения у врачей в их практической деятельности и имеют свои особенности.