Несмотря на значительное количество методов консервативного лечения полипозных риносинуситов, предложенных в 60-х – 80-х годах ХХ века, практически ни один из них не выдержал проверку временем.
Исключение составляют методы кортикостероидной терапии, которые достаточно долго применялись при лечении полипозных риносинуситов.
Кортикостероиды уменьшаю количество тучных клеток и выделяемых ими медиаторов, а также количество эозинофилов, Т-лимфоцитов и клеток Лангерганса в слизистой оболочке дыхательных путей. Ингибируя синтез арахидоновой кислоты, кортикостероиды уменьшают продукцию простагландинов и лейкотриенов, снижая за счет этого тканевой отек. Кортикостероиды уменьшают секрецию желез, а также чувствительность рецепторов слизистой оболочки носа к гистамину и механическим раздражителям. Таким образом, кортикостероиды воздействуют практически на все стороны патогенеза полипозных риносинуситов.
Благодаря столь многообразному действию кортикостероидов, их в настоящее время считают практически единственными препаратами для терапии полипозных риносинуситов. Более того, в ряде случаев их рассматривают как реальную альтернативу хирургического лечения полипозного риносинусита. Все это дает основание говорить о том, что в течение последних 10 лет отмечается наступления новой эры лечения полипозных синуситов – эры кортикостероидной терапии.
Основные дискуссии в России ведутся в настоящее время уже не о целесообразности кортикостероидной терапии полипоза как таковой (как было еще несколько лет назад), а о соотношении системной и местной кортикостероидной терапии.
Короткий курс системной кортикостероидной терапии, называемый «медикаментозной полипотомией», широко применяется в лечении полипозных риносинуситов, причем его эффективность во многих случаях не уступает эффективности инструментальной полипотомии, выполненной при помощи петли (Holmgren K., Karlsson G., 1994). Для «медикаментозной полипотомии» преднизолон (лучше в таблетках с защитной оболочкой) назначают в дозировке 0,5 – 1 мг. на 1 кг. массы тела, обычно на 10 дней. Для профилактики побочных эффектов две трети суточной дозы должно применятся рано утром, оставшаяся доза – во время обеда. С 11-го дня дозу преднизолона постепенно снижают до полной отмены. Весь курс лечения занимает 14-16 дней.
Такой курс может быть назначен при наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству. В случае если полипы рецидивируют в очень короткие сроки, когда и пациент, и врач разочарованы результатами повторных операций, альтернативной также могут быть курсы системной кортикостероидной терапии, которые назначают не чаще 2 раза в год.
Другой разновидностью кортикостероидной терапии является введение тетракозактина – синтетического полипептида, обладающего свойствами адренокортикотропного гормона. Этот препарат стимулирует в надпочечниках начальные фазы синтеза стероидных гормонов, в частности кортизола и кортизона. Курс лечения при полипозных риносинуситах обычно состоит из двух инъекций 1 мг. препарата с 48 – часовым интервалом. При назначении тетракозактида должны соблюдаться все предосторожности, как и при проведении системной кортикостероидной терапии, курсы не должны повторяться чаще 3 - 4 раз в год (Lund V.J., 2002).
Все вышесказанное относится исключительно к зарубежной оториноларингологии. Менталитет российского врача, сформированный опытом тяжелых последствий неумелой системной кортикостероидной терапии 60-х – 70-х годов ХХ века упорно сопротивляется назначению системных кортикостероидов при полипозных риносинуситах, которые не являются жизненно важным заболеванием. Поэтому, учитывая существующую стероидофобию, мы не настаиваем на назначении системных кортикостероидов, хотя и признаем в целом их положительный эффект.
Попытки местного применения кортикостероидов в лечении полипозного риносинусита предпринимались начиная с 50-х годов ХХ века, но почти 20 лет они были безуспешными из-за отсутствия препаратов с высокой топической активностью. Выяснилось, что после распыления препарата в полость носа большая его часть очень быстро перемещается в носоглотку, проглатывается, попадает в желудок и может вызывать те же нежелательные побочные эффекты, что и системное назначение этого препарата. Из-за интенсивного кровоснабжения полости носа сразу после инъекции в слизистую оболочку носовых раковин практически весь препарата попадет в общий кровоток. Таким образом, применение обладающих 100% биодоступностью гидрокортизона и бетаметазона в виде носовых капель не имеет практически никаких преимуществ перед общей кортикостероидной терапией, так как оно приводит к тому же угнетению гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.
Идеальный топический кортикостероидный препарат должен обладать высокой местной активностью и минимальной общей биодоступностью. Первый из таких препаратов – дозированный интраназальный аэрозоль беклометазона дипропионат появился в начале 70-х годов, и уже 1975 г. были опубликованы весьма обнадеживающие результаты его применения при полипозном риносинусите (Mygind N.,1975). Беклометазона дипропионат используется в ринологии по сей день, демонстрируя неплохую эффективность, однако в последующие годы были разработаны еще 2 препарата - флутиказон пропионат и мометазона фуроат, которые обладают желаемыми свойствами «идеального» топического кортикостероида. Наряду с очень высокой местной активностью флутиказон пропионат обладает биодоступностью 1 – 2%, а мометазона фуроат – всего 0,1%. Обычная суточная дозировка беклометазона дипропионата при полипозном риносинусите – 600 мкг. (2 дозы в каждую половину носа 3 раза в день), мометазона фуроата и флутиказон пропионата – 400мкг. (2 дозы в каждую половину носа 2 раза в день). Эффективность упомянутых препаратов при полипозном риносинусите доказана в контролируемых исследованиях.
В 2004 году на российском фармакологическом рынке появился еще один интраназальный глюкокортикостероид – будесонид (Тафен). В качестве средства лечение полипозных риносинуситов данный топический стероид за рубежом используется уже достаточно давно, благодаря удачному сочетанию низкой биодоступности (безопасности) и достаточно высокой эффективности. В России же он выпускался ранее исключительно в виде легочной формы. Тафен назначают в суточной дозе 200 мкг ( по 1 спрею в каждый носовой ход 2 раза в день или по 2 спрея в каждый носовой ход 1 раз в день). Курс лечения полипозного синусита составляет 1 месяц (1 упаковка). При необходимости можно продлить курс до 3х и даже до 5 месяцев.