В последние годы отмечена тенденция к увеличению частоты и распространенности заболеваний щитовидной железы (ЩЖ): рака ЩЖ; диффузного, узлового (многоузлового) коллоидного пролиферирующего зоба. Большинство хирургов указывают на возросшую частоту рецидивного узлового зоба при заболеваниях ЩЖ, составляющую, по разным данным, от 2 до 49%.
В сложившейся ситуации вполне закономерным оказался существенный рост оперативной активности в отношении больных с заболеваниями ЩЖ, что неизбежно повлекло за собой увеличение числа такого специфического осложнения, как поражение возвратных гортанных нервов. Так, параличи гортани после проведения первичной операции при доброкачественных поражениях ЩЖ диагностируются у 0,5-3% больных, при злокачественных – у 5-9% и при рецидивном зобе – у 11% больных и более.
Обычно у пациентов с односторонним параличом гортани отмечается изменение голоса, но в ряде могут возникать дыхательные нарушения в виде ощущения нехватки воздуха, сухого приступообразного кашля, иногда с ларингоспазмами при отсутствии патологии со стороны бронхо-легочной системы.
У всех пациентов этой группы выявлялась характерная ларингоскопическая картина: на вдохе парализованная голосовая складка находилась в интермедианном или парамедианном положении, а функционирующая - совершала крупно- или среднеразмашистые колебания.
При электромиографическом исследовании у всех этих больных регистрировался положительный тест на скрытую тетанию, что подтверждало наличие повышенной нервно-мышечной возбудимости, характерной для ГВС. Характерно, что у всех пациентов наблюдалось также снижение уровня ионизированного кальция в крови. К состояниям, обусловливающим высокий риск возникновения гипокальциемии, можно отнести: постменопаузу, остеопороз, операции на паращитовидных железах, органах желудочнокишечного тракта в анамнезе, наркоз, гипервентиляционный синдром, непереносимость молочных продуктов, курение.
Результаты психологических тестов указывали на повышение уровня тревожности в ситуационной и в обычной обстановке.
Таким образом, ведущим патогенетическим механизмом в возникновении нарушения дыхания у больных с односторонним параличом гортани являются гипервентиляционные нарушения на фоне изменения психо-эмоционального статуса с повышением уровня тревожности и понижением уровня ионизированного кальция крови.
Учитывая, что ведущим патогенетическим фактором в возникновении спазмов функционирующей голосовой складки и нарушении дыхания у больных с односторонним параличом гортани является ГВС, в клинике разработано патогенетическое лечение. Особенности лечения данных больных заключаются в том, что первым этапом проводятся дыхательная гимнастика, направленная на нормализацию характера дыхания, коррекция нарушений кальциевого обмена (препараты кальция в сочетании с витамином Д3.), внутрикожные новокаиновые блокады зон Захарьина-Геда для гортани при соблюдении голосового режима (обычно 5 – 7 сеансов), Критерием для окончания этого этапа лечения служит исчезновение ощущения нехватки воздуха, приступов кашля и ларингоспазмов, а объективно – спазмирования функционирующей голосовой складки на вдохе. На втором этапе мы продолжаем проводить внутрикожные новокаиновые блокады зон ЗахарьинаГеда для гортани, но с подключением фонопедических упражнений (7 – 9 процедур). В результате использования предложенной методики лечения у всех больных удается добиться громкого и звучного голоса за счет захождения функционирующей голосовой складки за среднюю линию и полного смыкания ее с парализованной, а также нормализовать дыхание и прекратить приступы рефлекторного кашля и ларингоспазмы. Предложенное нами лечение можно проводить и больным, ранее оперированным по поводу онкологических заболеваний, в том числе и по поводу рака щитовидной железы, так как оно не обладает стимулирующим, в плане туморогенеза, эффектом.
По нашим наблюдениям, если у больных с односторонним параличом гортани в течение первых 6-12 месяцев не ликвидировать спазмирование функционирующей голосовой складки, то в дальнейшем резко возрастает риск стойкого ограничения ее подвижности и тогда односторонний паралич гортани переходит в двусторонний, что приводит к необходимости проведения хирургического лечения.
Таким образом, ощущение нехватки воздуха, рефлекторный кашель и ларингоспазмы, обусловленные гипервентиляцией – это реальные проявления, которые могут усугублять течение одностороннего паралича гортани, возникшего в результате операций на щитовидной железе. Правильная диагностика и предложенные методы лечения позволяют в короткие сроки улучшать голос и избавлять больных от этих не угрожающих жизни, но тягостных ощущений.