В подавляющем большинстве случаев лечение может проводиться амбулаторно. Учитывая инфекционный характер заболевания (как при вирусной, так и при бактериальной этиологии), пациенты требуют изоляции из организованных коллективов и назначение соответствующего эпидемиологического режима дома (использование масок, проветривание).
Показания к госпитализации:
- тяжелое состояние (инфекционный токсикоз, требующий инфузионной терапии);
- социальные (необходимость изоляции из ограниченных коллективов (детские дома, интернаты, воинские части, тюрьмы и т. п.) или заведомо низкая комплаентность (дети из «неблагополучных» семей и т. п.);
- наличие гнойных осложнений (паратонзиллярный, парафарингеальный, ретрофарингеальный абсцессы, гнойный лимфаденит и т. п.);
- наличие фоновых заболеваний с вероятностью декомпенсации на фоне острого воспалительного процесса.
Системная антибактериальная терапия
В настоящее время в качестве практически единственного показания к системной противомикробной терапии у иммунокомпетентных лиц рассматривается стрептококковый (БГСА) генез воспаления (за исключением крайне редких случаев дифтерии, гонококкового тонзиллита, язвенно-некротической ангины Симановского-Плаут-Венсана). Данная концепция отражена во многих зарубежных руководствах и согласительных документах. В связи с этим крайне важна этиологическая расшифровка диагноза, о чем было сказано выше. Таким образом, системная антибактериальная терапия показана 20–30% детей и 5–15% взрослых с ОТФ. К сожалению, в России в данный момент до 95% пациентов с данной патологией получают системный антибиотик, т. е. более 65% – необоснованно. Кроме того, в 71% случаев выбор противомикробного средства можно считать нерациональным.
Целями системной антибактериальной терапии при остром стрептококковом тонзиллофарингите являются:
- эрадикация возбудителя (БГСА);
- профилактика осложнений («ранних» гнойных и «поздних» аутоиммунных);
- ограничение очага инфекции (снижение контагиозности); – клиническое выздоровление.
Выбор препарата.
Антибиотикотерапия острого стрептококкового тонзиллофарингита отличается от таковой при других респираторных бактериальных инфекциях (острый бактериальный риносинусит, острый средний отит, пневмония) в силу известности целевого микроорганизма и не является эмпирической. 100% штаммов бета-гемолитического стрептококка группы А in vitro чувствительны к природному пенициллину и, соответственно, всем бета-лактамным препаратам последующих генераций.
В связи с этим стартовым препаратом для лечения острого стрептококкового тонзиллофарингита остается пенициллин (феноксиметилпенициллин внутрь).
Альтернативным препаратом с меньшей кратностью приема является амоксициллин. Необходимо помнить, что аминопенициллины (в т. ч. амоксициллин) противопоказаны при инфекционном мононуклеозе в связи с высокой вероятностью развития токсико-аллергических реакций (т. н. «ампицилиновой», или «амоксициллиновой», сыпи). Поэтому в случаях ОТФ, подозрительных на инфекционный мононуклеоз и требующих при этом назначения системной антибактериальной терапии (выделение БГСА) рационально использование феноксиметилпенициллина или цефалоспоринов.
Несмотря на существующую по сей день 100% чувствительность in vitro всех известных штаммов БГСА к пенициллину, начиная с «зари» применения данного антибиотика для лечения стрептококкового тонзиллофарингита появились наблюдения случаев его клинической и микробиологической неэффективности.
В литературе имеется множество объяснений клинической неэффективности: наличие ко-патогенной флоры в полости ротоглотки, продуцирующей беталактамазы; ко-агрегация микроорганизмов и образование биопленок; снижение пенетрации пенициллина в ткань миндалин; внутриклеточная локализация возбудителя и др.
О клинической неэффективности можно говорить при отсутствии положительной динамики (купирование лихорадки, уменьшение болевого синдрома) в течение 48–72 часов. В подобном случае необходим пересмотр диагноза (вероятное течение ОРВИ, инфекционного мононуклеоза), а при уверенности в стрептококковом генезе – смена антибактериального препарата.
У пациентов с доказанной аллергией на бета-лактамные антибиотики возможно назначение пероральных цефалоспоринов II–III поколения, т. к. вероятность перекрестных аллергических реакций с пенициллинами составляет 1,9 и 0,6% для II и III поколений соответственно.
В случае наличия в анамнезе анафилактических реакций на бета-лактамные препараты или доказанной аллергии на цефалоспорины II–III поколений могут быть использованы макролиды или линкосамиды, однако нужно помнить о возможной резистентности БГСА к данным группам препаратов, которая в настоящее время имеет тенденцию к росту. При этом, резистентность к 14- (эритромицин, краритромицин, рокситромицин) и 15-членным (азитромицин) макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин. спиромицин, мидекамицин) за счет штаммов с М-фенотипом резистентности.
Длительность терапии, необходимая для эрадикации БГСА, составляет 10 дней за исключением азитромицина (5 дней). В последнее время появляются данные о сравнимой эффективности более коротких курсов (5–7 дней) пероральных цефалоспоринов II–III поколения, однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.
При заведомо низкой комплаентности (по социальным показаниям), а также при наличии в анамнезе у пациента или ближайших родственников ревматической лихорадки) в качестве альтернативы курсу пероральной антибактериальной терапии возможно однократное внутримышечное введение бензатин-пенициллина.
Таблица 3
Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите
Антибиотик | Доза | Связь с при- емом пищи | Длительность лечения |
Взрослые | Дети |
| Препараты выбора |
Феноксиметилпенициллин | 1,5 г/сут в 3 приема | При m < 25 кг 0,375 г/сут в 2 приема, при m > 25 кг 750 мг/сут в 3 приема | За 1 час до еды | 10 дней |
Амоксициллин* | 1,5 г/сут в 3 приема или 2,0 г в сут в 2 приема | 50 мг/кг/сут в 2–3 приема | Независимо | 10 дней |
Бензатинпенициллин** | 2,4 млн ед в/мышечно | При m < 27 кг 600 тыс.ед, при m > 27 кг 1,2 млн ед в/мышечно | Независимо | Однократно |
Цефалексин | 1,0 г в 2 приема | 40 мг/кг/сут в 2 приема | За 30–60 мин до еды | 10 дней |
| При аллергии на пенициллины |
Цефуроксим аксетил | 1,0 г/сут в 2 приема | 20 мг/кг/сут в 2 приема | Сразу после еды | 10 дней |
Цефтибутен | 400 мг/сут в 1 прием | 9 мг/кг/сут в 1 прием | Независимо | 10 дней |
Цефиксим | 400 мг/сут в 1 прием | 8 мг/кг/сут в 1 прием | Независимо | 10 дней |
| При аллергии на пенициллины и цефалоспорины |
Эритромицин***,**** | 1,5 г/сут в 3 приема | 40 мг/кг/сут в 3 приема | За 1 ч до еды | 10 дней |
Азитромицин**** | 500 мг/сут в 1 прием | 12 мг/кг/сут в 1 прием | За 1 ч до еды | 5 дней |
Антибиотик | Доза | Связь с при- емом пищи | Длительность лечения |
Взрослые | Дети |
Кларитромицин**** | 500 мг/сут в 2 приема | 15 мг/кг/сут в 2 приема | Независимо | 10 дней |
Джозамицин | 1,0 г/сут в 2 приема | 40 мг/кг/сут в 2 приема | Между приемами пищи | 10 дней |
Мидекамицин | 1,2 г/сут в 3 приема | 50 мг/кг/сут в 2 приема | За 1 час до еды | 10 дней |
Спирамицин | 6 млн МЕ/сут в 2 приема | При m > 20 кг 300 тыс МЕ/кг/ сут в 2 приема | Независимо | 10 дней |
При аллергии на бета-лактамы и макролиды |
Клиндамицин***** | 0,6 г/сут в 4 приема | 20 мг/кг/сут в 3 приема | С большим объемом воды | 10 дней |
Линкомицин***** | 1,5 г/сут в 3 приема | 30 мг/кг/сут в 3 приема | За 1 час до еды | 10 дней |
* С осторожностью при подозрении на инфекционный мононуклеоз. ** Целесообразно назначать при: а) сомнительной комплаентности (исполнительности) пациента в отношении перорального приема антибиотиков; б) наличии ревматической лихорадки в анамнезе у больного или ближайших родственников; в) неблагоприятных социально-бытовых условиях; г) вспышках А-стрептококковой инфекции в детских дошкольных учреждениях, школах, интернатах, училищах, воинских частях и т. п. *** Для эритромицина характерно наиболее частое по сравнению с другими макролидами развитие нежелательных реакций, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта. **** Отмечается рост резистентности БГСА к макролидам, при этом уровень резистентности к 14- и 15-членным макролидам может быть несколько выше, чем к 16-членным (джозамицин, спирамицин, мидекамицин). ***** С приемом линкосамидов наиболее часто ассоциировано развитие псевдомембранозного колита; при MLSВ-фенотипе резистентности отмечается одновременное отсутствие чувствительности ко всем макролидам и линкосамидам. |