ТГВ нижних конечностей является основной причиной ТЭЛА [43]. По результатам метаанализа 13 исследований, объединивших данные о 10002 пациентах, распространенность ТГВ нижних конечностей у лиц с клиническими признаками, указывающими на вероятное наличие тромбоза, составила 19%. При этом у пациентов с высокой претестовой вероятностью ТГВ нижних конечностей выявляли ТГВ в 36-62% случаев. Тромбоз поверхностных вен у пациентов с ТГВ нижних конечностей и/или ТЭЛА выявляли примерно в 10% случаев [44].
Ежегодно в США регистрируются ~900 тыс. случаев венозных тромбоэмболических осложнений, от 150 тыс. до 250 тыс. госпитализаций, связанных с ТЭЛА, и от 60 тыс. до 100 тыс. случаев смерти, что делает ТЭЛА третьей по частоте причиной ССЗ [45]. Ежегодно в развитых странах Европы и Северной Америки регистрируется 39115 новых случаев ТЭЛА и 35-115 случаев ТГВ на 100 тыс. взрослого населения. Вероятность развития венозных тромбоэмболических осложнений закономерно увеличивается по мере старения. Так, в старческом возрасте (≥80 лет) частота венозных тромбоэмболических осложнений в 8 раз выше по сравнению с более молодыми (50-60 лет) [46].
В России наглядные эпидемиологические данные получены в г. Барнауле, где ежегодная частота госпитализируемых c венозными тромбоэмболическими осложнениями составляет 65,5 случая на 100 тыс. населения в год. В структуре госпитализации больных с венозными тромбоэмболическими осложнениями увеличивается число случаев ТЭЛА промежуточного и высокого рисков и растет количество больных с сафено-феморальным тромбозом [47].
Выделяют следующие виды тромбоза: обтурирующий, пристеночный, флотирующий. Данные об эмболоопасности флотирующих тромбов противоречивы. Согласно Гольдиной И. М. и др. (2014), только 55% тромбов в глубоких венах нижних конечностей являются эмболоопасными [48]. Знание о наличии флотации и длине свободной головки тромба может использоваться для индивидуальной оценки показаний к дополнительным вмешательствам после начала лечения антикоагулянтами [45]. Выявление флотирующих тромбов и метрическая оценка длины свободной головки тромба требует проведения стандартного УЗИ вен нижних конечностей врачом ультразвуковой или функциональной диагностики.
Современные рекомендации большинства клинических сообществ позиционируют УЗИ как метод первой линии в диагностике ТГВ и косвенный метод подтверждения ТЭЛА (при выявлении проксимального ТГВ нижних конечностей у больных с клиническим подозрением на наличие ТЭЛА) [8, 47, 48]. Исследование рекомендуется проводить пациентам с клиническим подозрением на наличие ТГВ нижних конечностей, пациентам с клиническим подозрением на наличие ТЭЛА (когда компьютерная томография-ангиопульмонография недоступна, противопоказана или ее отрицательный результат противоречит клинической симптоматике, характерной для ТЭЛА). Дополнительным аргументом в пользу выполнения УЗИ вен нижних конечностей может быть повышенная концентрация Д-димера в крови. Во время беременности у женщин повышается Д-димер, что делает УЗИ вен нижних конечностей наиболее значимым тестом у этой категории пациенток. При подозрении на венозный тромбоз УЗИ вен нижних конечностей является методом выбора. Важна роль повторного УЗИ при подозрении на рецидив или прогрессирование ТГВ. УЗИ вен нижних конечностей рекомендуется также проводить перед завершением терапии антикоагулянтами для получения диагностических критериев, на основании которых возможно выявление рецидива ТГВ, а также при поиске аргументов в пользу про дления использования антикоагулянтов в случаях, когда оптимальная длительность лечения проксимального ТГВ нижних конечностей у конкретного больного неясна [8, 47].
Таблица 3 Сравнительная оценка стандартного и фокусированного УЗИ вен нижних конечностей | Характеристики | Фокусированное УЗИ вен нижних конечностей | Стандартное УЗИ вен нижних конечностей | | Место проведения | В месте оказания помощи (у постели больного, на амбулаторном приеме), в кабинетах и отделениях ультразвуковой и функциональной диагностики | В кабинетах и отделениях ультразвуковой и функциональной диагностики | | Специальность врача | Врач-кардиолог, врач анестезиолог-реаниматолог, врач ультразвуковой диагностики, врач функциональной диагностики, сердечно-сосудистый хирург, прошедший профессиональную переподготовку | Врач ультразвуковой диагностики, врач функциональной диагностики | | Цель | Оценка наличия тромбоза проксимальных вен (общей бедренной, бедренной и подколенной вен с обеих сторон) при клиническом подозрении на ТГВ нижних конечностей и/или ТЭЛА | Полная оценка структурного состояния сосудов и гемодинамики вен нижних конечностей | | Исследуемые параметры | Выявление факта наличия тромбоза бедренных и подколенных вен | В соответствии со стандартным протоколом | Примечание: ТГВ — тромбоз глубоких вен, ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии, УЗИ — ультразвуковое исследование. |
В рекомендованный в России объем УЗИ вен нижних конечностей обязательно должно входить исследование поверхностных и глубоких вен не только симптомной, но и контралатеральной конечности для исключения симультанного тромбоза, часто протекающего бессимптомно. Глубокие вены обеих нижних конечностей осматривают на всем протяжении, начиная от дистальных отделов голени до уровня паховой связки, а если не препятствует кишечный газ, то исследуют сосуды илиокавального сегмента [47]. Диагностическими критериями ТГВ являются несжимаемость вены, которую оценивают в поперечном сечении, и/или прямая визуализация тромба в просвете вены. Выполненное врачом ультразвуковой или врачом функциональной диагностики стандартное исследование позволяет выявить такие клинически значимые признаки тромбоза, как локализация, подвижность, размер, состояние головки тромба. Выполнение стандартного протокола предпочтительнее, если позволяет клиническая ситуация — пациент стабилен. Если состояние больного нестабильно, наличие или отсутствие проксимального тромбоза должно быть оценено незамедлительно (для максимально быстрого назначения патогенетической терапии, оптимальной маршрутизации пациента). При невозможности привлечь профильного специалиста в круглосуточном режиме, возможно проведение фокусированного УЗИ вен нижних конечностей [8, 48] (таблица 3). Согласно согласованному документу рабочих групп Европейского общества кардиологов по аорте, периферическому кровообращению, малому кровообращению и функции правого желудочка, фокусированный протокол может включать только 2 области исследования с каждой стороны: общие бедренные и подколенные вены [8]. Согласно консенсусу Общества радиологов в области ультразвуковой диагностики (Society of Radiologists in Ultrasound Consensus Conference), фокусированный протокол УЗИ вен нижних конечностей может включать как 2 области исследования с каждой стороны (первая область — общие бедренные вены на 1-2 см выше и ниже сафенофеморального соустья, вторая область — подколенные вены до слияния вен голени), так и иметь расширенный формат (УЗИ от общей бедренной вены через бедренную вену и подколенную вену до слияния вен голени) [48]. По данным метаанализа 100 исследований 2005г, УЗИ проксимальных (бедренных и подколенных) глубоких вен нижних конечностей обладает чувствительностью 94,2%, тогда как для дистальных сегментов (на голени) — 63,5% при общей специфичности 93,8%. Использование цветового допплеровского картирования повышает чувствительность (до 96,4% и 75,2%, соответственно), но снижает специфичность (до 94,3%) [49]. По данным метаанализа 16 исследований 2013г, чувствительность и специфичность фокусированного ультразвукового протокола в отношении выявления проксимального тромбоза составили 96,1% и 96,8%, соответственно [50].