Постадийное лечение эпилептического статуса

Тактика лечения ЭС на догоспитальном этапе.

Порядок действий на догоспитальном этапе зависит от обстоятельств в которых врач видит больного с развившимся ЭС.

Вне лечебного учреждения, при установлении ЭС по клиническим проявлениям (см. выше) и отсутствии возможности оказать квалифицированную медицинскую помощь, следует прежде всего:

1. Обеспечить больному проходимость дыхательных путей и предупредить возможные обструктивные нарушения дыхания. Для этого необходимо уложить больного на бок, подложив под голову невысокий валик (например, скатанная одежда) из нетвердого материала. Следует при необходимости удалить инородные предметы (например, зубные протезы) и слизь, освободив с помощью салфетки (платка) полость рта. Убедиться, что дыхание стало свободным.

NB! Если не исключен травматический генез бессознательного состояния, нельзя поворачивать или смещать голову пациента относительно туловища. Все повороты (на бок) и перемещения необходимо проводить, сохраняя неподвижной ось – голова-грудь. Этим исключается состояние нестабильности в шейном отделе позвоночника и связанную с этим опасность повреждения спинного мозга на этом уровне, с развитием клиники спинального шока.

1. Проверить наличие пульса на магистральных сосудах.
2. Вызвать скорую помощь по телефону 03, 112 – обрисовав состояние больного и предположительный диагноз ЭС. Выяснить по возможности обстоятельства происшедшего с уточнением времени начала патологического состояния, возможный травматический (какой-либо другой) характер происшедшего. Дождаться приезда скоропомощной бригады.

NB! Ни в коем случае не пытаться разжимать рот больному, тем более с использованием посторонних предметов. Нельзя предпринимать усилий по насильственной иммобилизации пациента. По возможности следует удалить предметы от больного, которые могут причинить ему вред в связи с его движениями во время судорожного припадка.

Неотложная помощь на догоспитальном этапе, при наличии бригады скорой медицинской помощи и/или возможности оказать квалифицированную медицинскую помощь в амбулаторных (поликлиника, травмпункт и т. д.) условиях, включает:

• Обеспечение больному проходимости дыхательных путей и предупреждение возможных обструктивных нарушений дыхания. При необходимости следует удалить инородные предметы (например, зубные протезы) и слизь, освободив с помощью салфетки полость рта. Важно убедиться, что дыхание стало свободным. При наличии условий следует обеспечить мониторинг сатурации и дать ребенку дополнительный кислород через маску или носовые канюли, если насыщение крови кислородом, по данным мониторинга SpO₂, снижается менее 95 % и/или при появлении симптомов дыхательной недостаточности II–III степени. Интубировать больного с выраженными симптомами дыхательной недостаточности и/или угнетением дыхания (постсудорожное апноэ или при медикаментозном угнетающем дыхательный центр воздействии) следует только в случае наличия:
• соответствующего оборудования (ларингоскоп, набор интубационных трубок требуемых размеров, проводники, щипцы Магела, мешок Амбу и/или аппарат ИВЛ с подачей кислорода, аппарат или приспособление для санации верхних дыхательных путей);
• медикаментозного обеспечения (атропина сульфат – 0,1 %; гипнотик, миорелаксант) и венозного доступа для введения медикаментов и растворов;
• должного уровня обучения, опыта и квалификации (врач анестезиолог-реаниматолог) медперсонала.

NB! Соблюдать все меры предосторожности при не исключении травмы шейного отдела позвоночника (см. выше – п. 1.1.), а также надеть шейный воротник (воротник Шанца или подобный ему). При интубации использовать прием Селлика для предупреждения регургитации желудочного содержимого. Не использовать миорелаксанты в отсутствии врача анестезиолога-реаниматолога или специализированной анестезиолого-реанимационной бригады службы СМП.

1. Обеспечение периферического венозного доступа. При исходной или формирующейся нестабильности системной гемодинамики в виде снижения АД и нарушений сердечного ритма по типу брадиаритмии, целесообразно предусмотреть второй венозный доступ (при возможности и наличии квалификации персонала – катетеризировать центральную вену).
2. Поставить мочевой катетер.
3. Следует, по возможности, уточнить (выяснить) обстоятельства развития острого эпизода и характер предшествующих событий (травматический, опухоль головного мозга, инфекционный, гипоксический, токсический, предшествующий прием ПЭП и т. д.).

Учитывая дифференциальную диагностику причины острого развития бессознательного состояния и судорожного синдрома, целесообразно начать медикаментозную терапию острого состояния:

• при невозможности определить экспресс-методом уровень сахара в крови или если глюкоза в плазме крови определена как менее 3 ммоль/л, с однократного болюсноговведения 25 % раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг массы тела [51,52];
• при невозможности исключить передозировку наркотических средств (у подростков) целесообразно ввести Налоксон – 0,1 мг/кг однократно в/в (при невозможности в/в введения допускается путь введения в/м или подкожно);
• при наличии признаков дефицита витамина В₆ (особенно у детей младше 2 лет) следует начать с в/в или в/м введения Пиридоксина в дозировке 50–100 мг однократно [53];
• при явном подозрении на менингоэнцефалит как причину развития ЭС (продромальная симптоматика по данным анамнеза и клинически выраженная гипертермия, выявленный ранее и нарастающий лейкоцитоз, характерные высыпания на коже и слизистых и т. п.) следует незамедлительно начать применение антибиотиков широкого спектра действия (цефтриаксон, цефотаксим) в возрастных дозировках [54];