Применение препаратов БТА показано при спастических формах ДЦП.
Спастическая диплегия встречается наиболее часто – в 60-70% случаев ДЦП. При этой форме выделяют наибольшее число типичных двигательных синдромов, каждый из которых имеет свои особенности клинического применения препаратов БТА. Выделяют синдромы спастичности с преимущественным вовлечением мышц нижних конечностей и синдромы с максимально выраженной спастичностью верхних конечностей, а также сочетание этих синдромов.
А. Синдромы спастичности с преимущественным вовлечением нижних конечностей при спастической диплегии:
1. Спастическая эквинусная установка стопы (динамический эквинус или трицепс-синдром).
Для получения оптимального результата необходим правильный выбор пациента, для этого можно представить «портрет оптимального пациента» для ботулинотерапии: ДЦП, спастическая диплегия. Эквинусная установка стоп. Возраст от 2 лет до 7 лет. Обязательна возможность самостоятельной вертикализации – ребенок стоит на коленях, самостоятельно стоит у опоры, ходит с поддержкой. Преимущественное поражение нижних конечностей с изолированной спастичностью икроножных мышц без грубых нарушений реципрокных отношений (синергист-антагонист) в мышцах голени и без проявлений патологических синкинезий (в особенности глобальной сгибательной синергии и тибиальной синкинезии). При пассивных движениях должна быть возможность коррекции эквинуса до 90о. При произвольном усилии тыльное сгибание должно быть не менее 10о от исходного уровня. Тест Сильвершельда должен быть отрицательным. Нормальный интеллект или незначительное снижение когнитивных функций.
Инъекции производят в медиальную и латеральную головки икроножной мышцы (m.Gastrocnemius) в две точки в каждую головку. Во время инъекции пациент находится в положении лежа на животе. Суммарная доза препарата Диспорт составляет 10-15 ЕД/кг массы тела, не более 500 ЕД.
У детей от двух до четырех лет используются инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G. В более старшем возрасте предпочтительна игла длиной не менее 4 см.
Инъекции проводятся внутримышечно в проксимальную четверть и дистальные ¾ икроножной мышцы, или в проксимальную 1/3 и дистальные 2/3 мышцы. Проверка точности нахождения иглы в икроножной мышце проводится следующим образом. Иглу вводят в ориентировочные места инъекции и переводят стопу из положения подошвенного сгибания в положение тыльного сгибания. Появление реципрокных движений иглы при движении в стопе свидетельствует о правильном нахождении иглы в мышце.
При положительном тесте Сильвершельда необходимо дополнительно вводить препарат в камбаловидную мышцу (m. Soleus). При этом используют один из трех способов введения: 1 способ – инъекция производится в одну точку, расположенную посередине расстояния между пяткой и подколенной ямкой, но несколько медиальнее (0,5-1,0 см от середины голени); 2 способ – проводят две инъекции в точки, расположенные посередине расстояния между пяткой и подколенной ямкой, одна в более медиальной области, другая в более латеральной. При этом игла должна быть направлена перпендикулярно к продольной к оси конечности. При тыльном и подошвенном сгибании стопы пальпируют головку m. Soleus и вводят препарат в нее в положении тыльного сгибания; 3 способ – препарат вводят в две точки, расположенные с медиальной и латеральной стороны каждая спереди головок икроножных мышц на уровне верхней трети голени (при этом способе желательно проведение УЗ-контроля). Суммарная доза для препарата Диспорт составляет 15-20 ЕД/кг массы тела.
При эквиноварусной установке стопы необходимо дополнительное введение в заднюю большеберцовую мышцу (m. Тibialis posterior). Существует два способа введения препарата БТА в заднюю большеберцовую мышцу: 1 способ – инъекция производится в средней части голени в заднемедиальном положении иглы, длина которой должна быть не менее 4 см (желательно проведение УЗ- или ЭМГ-контроля); 2 способ – инъекция производится через переднюю большеберцовую мышцу вдоль большеберцовой кости, также желательно проведение УЗ- или ЭМГконтроля. При этом доза препарата Диспорт для икроножной мышцы составляет 10-15 ЕД/кг, а для задней большеберцовой мышцы – 5-10 ЕД/кг.
2. Аддукторный спазм или аддукторный синдром.
Во время инъекции пациент находится в положении лежа на спине.
«Портрет оптимального пациента» для ботулинотерапии: ДЦП, спастическая диплегия. Аддукторный синдром. Желательна возможность самостоятельной вертикализации (ребенок стоит на коленях, самостоятельно стоит у опоры, ходит с поддержкой с приведением бедер), но не обязательна. Возможно ограничение отведения бедер. Преимущественное поражение нижних конечностей с изолированной спастичностью приводях мышц бедра, но без грубых проявлений патологических синкинезий, в особенности, глобальной сгибательной синергии. Нормальный интеллект или незначительное снижение когнитивных функций. Возраст от 2 лет до 6 лет. У детей от двух до четырех лет используются инсулиновые шприцы с несъемными иглами размером 29-33G. В более старшем возрасте предпочтительна игла длиной не менее 3 см.
Инъекции проводятся билатерально в 1-2 точки в аддукторную группу, максимально участвующую в приводящей контрактуре, наиболее часто в большую приводящую мышцу (m. Adductor magnus) и длинную приводящую мышцу (m. Adductor longus), реже в короткую приводящую мышцу (m. Adductor brevis) и нежную мышцу (m. Gracilis).
Суммарная доза Диспорта при аддукторном спазме не должна превышать 500 ЕД. Если препарат вводится только в длинную приводящую мышцу, то его доза составляет 10-15 ЕД/кг. Вся доза распределяется на 2 точки. При необходимости инъецировать большую приводящую мышцу доза препарата увеличивается на 5-10 ЕД/кг. Вся доза распределяется на мышцы обеих ног и вводится билатерально в 1-2 точки в каждую мышцу.