ЭПИЛЕПСИЯ ПРИ ДЦП

Эпилепсия – хроническое заболевание, характеризующееся повторными, преимущественно непровоцируемыми приступами с нарушением двигательных, вегетативных, мыслительных или психических функций, возникающих вследствие чрезмерных нейронных разрядов в сером веществе коры головного мозга.

В зависимости от формы эпилепсии, у пациентов могут нарушаться когнитивные, психические и статодинамические функции, что, в конечном итоге, может приводить к ограничению всех категорий жизнедеятельности. Ребенок с эпилепсией, в ряде случаев, вследствие повторяющихся эпилептических приступов, становится неспособным контролировать свое поведение, утрачивает способность к передвижению, самообслуживанию, обучению и трудовой деятельности.

На сегодняшний день имеется множество исследований, посвященных изучению эпилепсии у детей с ДЦП. По данным различных публикаций, в зависимости от формы ДЦП, риск развития эпилепсии при данном заболевании варьирует от 15 до 90% [8, 9, 67, 74, 75, 81, 85, 89].

Факторами риска развития эпилепсии у пациента с ДЦП являются низкий вес при рождении, неонатальные судороги, тяжелые формы ДЦП в виде спастического тетрапареза, тяжелые структурные поражения головного мозга по данным нейровизуализации (МРТ, КТ), а также наследственный фактор по эпилепсии [74].

Существует концепция, подтвержденная многими исследованиями, что расстройства движения при ДЦП и эпилепсия вызываются наследственной патологией нейротрансмиттеров (нарушения метаболизма дигидроптеридинредуктазы, 6-пирувоилтетрагидроптеринсинтазы, гуанозинтрифосфат циклогидролазы I, гирозингидроксилазы, пиридоксинзависимая эпилепсия вследствие мутаций в гене ALDH7A1 и пиридоксамин-5фосфатоксидазная недостаточность). Существует значительная полиэтиологическая разнородность причин, приводящих к ДЦП и/или эпилепсии, но в подавляющем большинстве эти факторы могут рассматриваться в качестве единых для обеих групп патологии [43].

Новая классификация, принятая ILAE в 2017 году, является многоуровневой и предназначена для применения в клинической практике. В классификации эпилепсии ILAE 2017 года при распределении этиологических групп сделан акцент на те группы, которые могут быть важны для выбора тактики лечения. Это структурная, генетическая, инфекционная, метаболическая и иммунная этиология, а также неизвестная этиология. Знание структурной этиологии имеет решающее значение для выбора оперативного вмешательства, а генетической – для генетического консультирования членов семьи и выбора инновационных методов таргетной медикаментозной терапии [111].

На основании данной классификации эпилепсия при ДЦП может быть отнесена к структурной фокальной эпилепсии.

При ДЦП именно симптоматические (структурные) формы эпилепсии являются преобладающими, хотя встречаются и случаи двойной патологии – сочетания идиопатических (генетических) форм эпилепсии и тяжелой неврологической патологии [35, 54]. Наиболее известным и часто встречающимся вариантом такого сочетания являются случаи сочетания ДЦП с идиопатическими доброкачественными формами эпилептических приступов с характерными изменениями на ЭЭГ в виде доброкачественных эпилептиформных паттернов детства (ДЭПД) и хорошей реакцией на противоэпилептическое лечение.

Данный синдром выделен в отдельную нозологию ФЭДСИМ-ДЭПД синдром [35].

Тяжелые эпилептические энцефалопатии, такие как синдром Веста, синдром ЛенноксаГасто также встречаются у пациентов с ДЦП, как правило, с наиболее тяжелыми когнитивными нарушениями (таб. 12) [81].

Таблица 12

Характеристика форм эпилепсии, встречающихся при ДЦП

Эпилептическая активность головного мозга приводит не только к пароксизмальным состояниям, но также и к различным вегетативным нарушениям [11, 28, 34]. При эпилепсии часто развивается вегетативный дисбаланс, приводящий к развитию жизнеугрожающих сердечно-сосудистых нарушений [61]. Левополушарная локализация эпилептического очага является неблагоприятным фоном для развития кардиоваскулярных нарушений, в частности, в отношении нарушений проводимости [1], приводит к снижению ЧСС и цифр АД, в то время как эпилептическая активность правого полушария связана преимущественно с симпатическими влияниями на сердечную деятельность и приводит к обратному эффекту.

Повреждение этой области способно приводить к развитию фатальных аритмий. Стимуляционные воздействия в области поясной извилины у людей, а также префронтальной коры у крыс приводит к снижению ЧСС и цифр АД [79]. Эпилептическая активность в области коры островка головного мозга способна изменять частоту сердечных сокращений.

Кроме того, лечение неврологических больных с эпилепсией часто осложняется развитием и прогрессированием сопутствующих кардиоваскулярных нарушений, что существенно ухудшает состояние пациентов [48].

Диапазон цереброкардиальных изменений при эпилепсии очень широк, от изменений вариабельности сердечного ритма (ВСР), продолжительности интервала QT до ареста синусового узла и полной АВ-блокады.

Несмотря на то, что внедрение высокоэффективных антиэпилептических препаратов (АЭП) в клиническую практику существенно изменило возможности противосудорожной терапии, существует ряд препаратов, при применении которых значительно нарушаются центральные механизмы регуляции сердечной деятельности, в конечном итоге с возможным развитием фатальных желудочковых аритмий [80, 97].

Выявлено, что карбамазепин и фенитоин способны оказывать проаритмогенное действие, нарушать вегетативную регуляцию сердечной деятельности с развитием у пациентов пароксизмальной тахикардии, атриовентрикулярных блокад и кардиомиопатий.

При этом отрицательные хронотропный и дромотропный эффекты противоэпилептических препаратов при их комбинации существенно увеличивают риск развития внезапной сердечной смерти (ВСС) у больных эпилепсией [22, 37, 61, 93, 109].

Отмечена существенно большая частота употребления карбамазепина в группе внезапно умерших больных эпилепсией [108]. При отмене карбамазепина у больных эпилепсией наблюдалось увеличение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.