Особое место в проблеме эпилепсии занимает внезапная необъяснимая смерть при эпилепсии (SUDEP – sudden unexpected death in epilepsy). Часто смертность при эпилепсии связана с заболеваниями, приводящими к возникновению самих эпилептических приступов (пороки развития и опухоли мозга, артериовенозные аневризмы, дегенеративные заболевания нервной системы) или с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями [72].
Тем не менее, значительное количество преждевременных смертей у больных эпилепсией приходится на долю так называемых «связанных с эпилепсией смертей», включающих смерти, вызванные эпилептическими приступами и несчастными случаями в течение или непосредственно после приступа (эпилептический статус, утопление, аспирация, получение несовместимых с жизнью повреждений, внезапная неожиданная/необъяснимая смерть при эпилепсии).
Синдром SUDEP определяется как внезапная, неожиданная, нетравматическая смерть больного, страдавшего эпилепсией, засвидетельствованная или незасвидетельствованная, когда посмертная экспертиза не выявляет анатомическую или токсикологическую причину смерти [56, 73].
Существует проблема недостаточной осведомленности практикующих врачей о синдроме SUDEP, что, вероятно, объясняется тем, что с подобными случаями сталкиваются преимущественно патологоанатомы и судебные медики, а не клиницисты [43, 77].
Попытка стандартизации SUDEP была предпринята в США (FDA и Burroughs-Wellcome), в 1993 году разработаны критерии синдрома, которые используются и в настоящее время:
- больной страдал активной эпилепсией (имел текущие неспровоцированные эпилептические припадки),
- больной умер неожиданно в состоянии относительного здоровья,
- смерть произошла внезапно (в течение нескольких минут),
- смерть произошла при обычных условиях жизни или при незначительных нагрузках,
- не найдено других медицинских причин смерти по данным аутопсии
- смерть не была прямым следствием эпилептического припадка или эпилептического статуса [53].
На сегодняшний день основной наиболее вероятной патофизиологической причиной развития SUDEP считается внезапная сердечная смерть (ВСС). Важное значение имеет наличие у больных эпилепсией латентной кардиальной патологии, раннее выявление и коррекция которой способны существенно снизить риск развития внезапной сердечной смерти.
К основным механизмам развития SUDEP относят:
- подавляющее воздействие эпилептиформной активности на сосудодвигательный и дыхательный центры ствола головного мозга,
- развитие фатальных аритмий (систолия, блокада синусового узла, желудочковая и наджелудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков, нарушения атриовентрикулярной проводимости) как в момент приступа, так и в интериктальный период [29].
В исследовании Е.В. Ткаченко, 2010, отмечено, что у детей с фокальной лобной формой эпилепсии преобладает парасимпатикотония, а у детей с фокальной височной эпилепсией – симпатикотония. Генерализованные формы эпилепсии сопровождаются преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы, что очевидно развивается по компенсаторному механизму усиления вагальных влияний с целью подавления генерализации судорожной активности [30, 46].
Полученные в экспериментальных работах на животных данные демонстрируют, что симпатическая стимуляция сердца может приводить к нарушениям сердечной деятельности, аналогичным тем, которые возникают при ВСС при эпилепсии, в частности, к развитию пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, предсердной экстрасистолии, синусовой аритмии, атриовентрикулярным блокадам различной степени, пароксизмальной желудочковой тахикардии и асистолии [88, 107, 111].
Пациенты с эпилепсией имеют высокий риск развития ВСС. По данным ВОЗ, риск ВСС у больных эпилепсией превышает риск ВСС в 2,0-3,9 раза по сравнению с популяцией в целом [57, 58, 62, 91, 95, 96, 101]. По данным ряда авторов, 10-15% смертей при эпилепсии составляет ВСС, однако точные патофизиологические механизмы развития сердечной смерти при эпилепсии на настоящий момент еще неизвестны [65, 76, 86, 87].
Среди детей частота летальных исходов от SUDEP составляет 0,2-0,4 случая на 1000 населения в год [21, 63, 103]. ВСС при эпилепсии у взрослых встречается в 1 случае на 1000 населения в год, при этом данный показатель увеличивается в 10 раз для больных фармакорезистентными формами эпилепсий и в 2-5 раз при наличии фоновых кардиальных нарушений (брадиаритмии, тахиаритмии, удлинение интервала QT) [43, 60]. Несмотря на то, что частота SUDEP в детском возрасте ниже, чем во взрослом, выявленная в детском возрасте эпилепсия является фактором риска развития ВСС в молодом возрасте, что существенно определяет прогноз и качество жизни пациентов и обуславливает необходимость контроля состояния ССС у пациентов с эпилепсией начиная с детского возраста.
Именно в первые два года после установления диагноза эпилепсии наблюдается пик смертности от SUDEP. Ряд авторов предполагают, что это связано с активными процессами нейрофункциональной перестройки ЦНС и нарушением баланса вегетативной регуляции внутренних органов [98].
Значимыми факторами риска SUDEP являются:
- молодой возраст [64, 78, 108],
- мужской пол [77, 78, 108],
- симптоматическая эпилепсия [68, 70, 78],
- генерализованные тонико-клонические приступы [64, 69, 82, 108],
- прием психотропных препаратов: нейролептиков, антидепрессантов и т.д. [104],
- умственная отсталость,
- раннее начало эпилепсии и частые изменения дозы АЭП [83].
Связь SUDEP при эпилепсии с приемом алкоголя является сомнительной [64, 73].
В ретроспективном исследовании М. Sillanpea, 2010, проведен анализ структуры смертности среди 245 пациентов с эпилепсией, дебютировавшей в детском возрасте. Всего за период сорокалетнего наблюдения умерли 60 человек (24%). У 33 больных (55%) смерть была непосредственно связана с эпилепсией, из них у 18 человек (30%) отмечена смерть вследствие SUDEP. Таким образом, анализ данных позволил авторам прийти к выводу, что эпилепсия с дебютом в детском возрасте ассоциирована со значительным риском летального исхода от SUDEP, в особенности у детей, лечение которых не привело к состоянию пятилетней ремиссии [99].