По мере накопления данных по детскому инсульту, по вкладу отдельных факторов и их сочетания в развитие детского инсульта станет возможной разработка первичной профилактики этого заболевания. Значимость факторов риска и частота их выявления при ИИ у детей менялись со временем, что обусловлено развитием и внедрением новых методов диагностики, совершенствования статистического анализа. До 2001 года интракраниальные артериальные диссекции (ИАД) считались редкой патологией в детском возрасте [81] вследствие недостаточной диагностики. Исследование, проведенное на основании базы данных MEDLINE (включивших информацию о пациентах в периоде с января 1964 г по декабрь 2000 г) и библиографий, позволяет сделать предположение, что частота ИАД у детей значительно выше предполагаемой ранее и применение менее инвазивной MР-ангиографии позволяет визуализировать данные нарушения сосудистой стенки [75]. Частота возникновения ИИ при кардиологических заболеваниях в последние годы, наоборот, уменьшилась вследствие внедрения современных методов лечения болезней сердца [135]. С развитием молекулярной генетики большое значение стали придавать врожденным нарушениям в системе гемостаза, которые могут приводить к гиперкоагуляции и развитию ишемического инсульта в детском возрасте. Считается, что врожденные коагулопатии составляют 10–50% среди всех причин ИИ у больных до 18 лет в европейской популяции.
У большинства педиатрических пациентов присутствует более одного фактора риска, что увеличивает вероятность возникновения инсульта у детей и подростков [134] и влияет на подходы к диагностике, терапии и проведению профилактики.
Говоря о факторах риска и их значении в первичной профилактике, необходимо, прежде всего, выделить среди них модифицируемые и направить основные усилия на них [ 12].
В таблице 10 представлены модифицируемые и немодифицируемые факторы риска ИИ, где отдельно выделены состояния, занимающие промежуточную позицию, т.е являясь врожденным, генетически обусловленным заболеванием, при своевременной диагностике и диетической/лекарственной коррекции удается избежать/уменьшить осложнений со стороны церебральных сосудов.
Таблица 10. Факторы риска АИИ, синустромбозов
| Немодифицируе мые факторы | Частично модифицируемые | Модифицируемые факторы |
| возраст | гипергомоцистеинем ия | артериальное давление |
| малый вес при рождении | гомоцистинурия | сахарный диабет/метаболический синдром |
| наследственность | соединительнотканн ая дисплазия (строение сосудов) | инфекционные/воспалительные заболевания |
| Пол | нейрофиброматоз | травмы |
| Раса | нарушение системы гемостаза | хронический стресс |
| | дислипидемии | химические вещества алкоголь/наркотики/никотин/(лекарства) гиповитаминозы социо- экономические факторы |
Множественные факторы риска могут повышать вероятность не только возникновения, но и рецидива инсульта. При повторном инсульте возрастает смертность. Из-за мультифакториальности ИИ у каждого ребенка должно быть проведено полное обследование, включающее гематологические, метаболические исследования и ангиографию, даже если одна причина возникновения инсульта известна [56].
Как показывает практика, при ретроспективном анализе историй болезни почти половина детей с острым ишемическим инсультом на момент инсульта имела хотя один из перечисленных выше факторов риска возникновения ИИ [79]. Детализированная медицинская история семьи должна включать задокументированные случаи цереброваскулярных заболеваний у родственников первой степени родства, а медицинский осмотр должен способствовать выявлению системных, инфекционных и генетических заболеваний, влияющих на риск развития инсульта.
Учитывая возможность вторичного генеза инсульта, пациент должен быть всесторонне обследован для исключения таких заболеваний, как серповидноклеточная анемия, болезни сердца и эмболические осложнения, болезнь или синдром мойя-мойя, диссекция артерий шеи и другие сосудистые мальформации, стенозы и окклюзия церебральных сосудов [ 43, 79], тромбофилии и инфекционные заболевания, в особенности, вызванные вирусами герпеса, а также менингиты могут выступать причиной инсульта [ 46, 79]. Разнообразные генетические аномалии – нейрофиброматоз 1 типа [ 53 ], синдром Дауна [ 97 ], синдром Алажилля [ 68 ] – могут быть ассоциированы с ранним инсультом, то есть эти пациенты, требуют тщательного наблюдения и соответствующего диагностического поиска.
Группой специалистов Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта (AHA) были разработаны рекомендации для профилактики ишемического инсульта, вызванного серповидно-клеточной анемией, болезнью мойя-мойя, цервико-цефалической артериальной диссекции, и кардиогенной эмболией [ 77].
На основании анализа данных современных отечественных и международных исследований, а также статистических данных мониторинга ОНМК по РСЦ и ПСО представленным ОМО по Неврологии ГБУ “НИИ ОЗММ ДЗМ” и данным полученным и обработанным центром ЦВЗ ГБУЗ «Морозовская ДГКБ за 2017- 2018гг разработаны критерии, позволяющие относить ребенка к группе риска по инсульту. Перечислены основные факторы. Важной особенностью в детском возрасте является наличие более 2-х факторов.
- Врожденные и приобретенные заболевания сердца, нарушения ритма сердца, ООО.
- Отягощенный семейный анамнез по инсультам, инфарктам
- Маркеры дисплазии соединительной ткани, в том числе синдромы Марфана, синдром Элерса-Данлоса, фибромаскулярная дисплазия и т.д
- Травмы головы и шеи (любой тяжести)
- Хронические и острые инфекции (особенно головы и шеи, системные)
- Носительство мутаций генов системы гемостаза
- Подтвержденная врожденная или приобретенная тромбофилия, гомоцистеинемия.
- Мигрень (особенно атипичное течение мигрени с аурой и частые приступы) и семейное отягощение по мигрени,
- Генетические с-мы (пациенты с синдромом Дауна, нейрофиброматозом, серповидно-клеточной анемией в связи с повышенным риском болезни мойямойя, а также при нейрокожных заболеваниях (нейрофиброматоз, болезнь Штурге-Вебера, болезнь Рандю-Ослера, CADASIL синдром,) с высоким риском артерио-венозных мальформаций .
- Нарушение обмена веществ: MELAS , гомоцистинурией, болезнью Фабри, гиперлипопротеинемией А, гиперлипидемия
- Аномалии строения и хода экстра- и интракраниальных сосудов (в том числе и у членов семей), особенно гемодинамически значимые по данным допплерографии
- Перенесенная ветряная оспа в течение предшествующего 1 года, носительство вирусов герпеса 1,2,6 типов, ВЭБ, ЦМВ.
- Метаболический синдром у детей старше 10 лет (абдоминальное ожирение, артериальная гипертония, снижение толерантности к глюкозе, гиперлипидемия), а также у детей любого возраста при сочетании абдоминального ожирения с отягощенным анамнезом по МС, СД 2-го типа, заболеваниям сердечно-сосудистой системы,
- Дети с ДЦП, обусловленным геморрагическим и ишемическим поражением головного мозга в перинатальном периоде (в связи с повышенным риском повторных инсультов в пубертатном периоде),
- Каверномы, ангиомы у членов семей. Необходимо проведение МРангиографии у детей,
- Серповидноклеточная анемия. Железодефицитная злокачественная анемия, талассемия,
- Наличие в анамнезе онкологических, аутоиммунных заболеваний (период повышенного риска инсульта 5 лет),
- Сахарный диабет 1 типа (частые кетоацидозы, неконтролируемые гипергликемии),
- Гипотиреоз (со снижением артериального давления, риск гемодинамического варианта инсульта),
- Прием вазоактивных медикаментов (при лечении острых состояний и длительном приеме),
- Дети получающие длительную терапию: антиконвульсанты, препараты нарушающие цикл фолиевой к-ты, противогрибковые препараты, оральные контрацептивы,
- Часто болеющие дети, которым не проводится плановая вакцинация,
- Пациенты наблюдающиеся у наркологов в связи с приемом наркотических запрещенных препаратов (героин, амфетамин, кокаин, вдыхание паров клея ), курение- высокий риск васкулопатии