По категоризации факторов риска по Международному исследованию детского инсульта (IPSS) к данной группе относятся болезни, локализованные в области головы и шеи: опухоли и аномалии строения головного мозга и шеи, мигрень, аномалии строения сосудов головы и шеи, хронические инфекции головы и шеи, аномалии строения кранио-вертебрального перехода.
Различные артерио- венозные мальформации (АВМ) – наиболее частая причина геморрагического инсульта [79, 101, 140].
Среди сосудистых мальформаций до 68% случаев составляют АВМ [38], которые представляет собой сплетение сосудов, в которых существует аномальная связь между артериальным и венозным кровообращением. Носителями АВМ могут быть 1,4% всего населения, однако симптоматические проявления наблюдаются в 1-12 случаях на 100 тыс. [25]. Несмотря на то, что патология является врожденной, только 18 – 20% церебральных АВМ симптоматически проявляются в детском возрасте, причем 50-80% АВМ у детей манифестируют кровоизлиянием в мозг [ 31, 63], что статистически значимо выше частоты (около 40%) геморрагических манифестаций у взрослых [ 93]. Средний возраст презентации АВМ составлял 11 лет [147]. Наиболее значимыми предикторами геморрагической презентации АВМ являлись маленький размер – риск кровоизлияния из АВМ диамером < 3 см возрастал почти в 2 раза по сравнению с более крупными образованиями, дренаж в глубокие вены (periventricular, galenic, or cerebellar pathway) – увеличение риска кровоизлияния почти в 5 раз, и субтенториальная локализация, которая увеличивала риск кровоизлияния приблизительно в 10 раз [ 67], схожие оценки факторов риска были получены в исследовании Yamada, где было показано, что эти же факторы являются предикторами последующих ГИ при негеморрагической манифестации АВМ [ 153]. Интересно, что геморрагическая манифестация АВМ у детей не увеличивает, а даже скорее несколько уменьшает риск возникновения повторных ГИ [ 76]. Было показано, что ни травмы головы и шеи, полученные в течение 12 недель до ГИ, ни острые инфекционные заболевания в течение 4 недель до ГИ не являются фактором риска разрыва АВМ головного мозга у детей [ 145]. Хотя в целом причины возникновения сосудистых мальформаций остаются неясными, небольшая их часть ассоциирована с определенными генетическими нарушениями, среди которых наиболее часто встречается наследственная геморрагическая телеангиоэктазия (НГТ), обуславливающая 3,4% АВМ. С другой стороны, по разным данным, у 4 - 19% больных НГТ формируются мальформации сосудов головного мозга, по большей части представленные множественными мелкими (< 1,6 см) АВМ с дренажом в поверхностные вены. Было показано, что АВМ мозга, возникшие на фоне НГТ, имеют более низкий риск разрыва и кровоизлияния по сравнению со спонтанными АВМ и более долгий период до возникновения повторного кровоизлияния [ 154].
Важной задачей для врачей является раннее выявление АВМ, в т.н. «холодном» периоде, с последующим направлением к нейрохирургу, для определения тактики ведения (эндоваскулярные операции, наблюдение), к генетику- для исключения синдромальной патологии.
Мигрень, в первую очередь ее атипичные формы, такие как гемиплегическая и мигрень базилярного типа, нередко являются фактором риска инсульта [138]. В возрасте до 50 лет от 1 до 17% случаев инсультов связаны с мигренью [90].
В молодом возрасте (до 45 лет) при частоте мигренозных пароксизмов не менее 1 приступа в 2 месяца мигрень-ассоциированный инсульт встречался значимо чаще (15,8%) по сравнению с контрольной группой (2,1%) [119].
В исследовании Mackey M., 2018 выделены основные дифференциальнодиагностические особенности ИИ и мигрени (таблица 9) [110].
Таблица 9. Симптомы, встречающиеся при ишемическом инсульте и мигрени согласно исследованию Mackey M.,2018
&hide_Cookie=yes)
При сочетании мигрени с другими сосудистыми факторами, а также курением и приемом оральных контрацептивов частота инсульта выше в популяции в 2,5 раза и составляет 3,36 случаев на 100 000 человек в год [ 20, 57, 91].
Согласно рекомендациям Американской кардиологической ассоциации и Американской Ассоциации Инсульта у взрослых [39, 84] так как существует связь между высокой частотой мигрени и риском инсульта, лечение с целью уменьшения частоты мигреней может быть целесообразным, хотя нет данных, свидетельствующих, что этот подход к лечению способствует снижению риска первого инсульта. (Класс IIb, Уровень доказательности С)*
В педиатрической практике при наличии хотя бы одного из факторов риска инсульта значимым бывает наличие хронического воспаления в области головы и шеи: ЛОР-патология (хронический тонзиллит, гайморит, кариес, лимфоаденопатия и т.п). В одном из корейских исследований, включивших 22959 пациента с хроническим риносинуситом и 91836 пациента группы контроля, было показано, что данная ЛОР патологии в 2,43 раза увеличивала риск развития геморрагического инсульта и в 1,76 раза- ишемического. Авторами было подчеркнуто, что данные риски нарастали среди женщин, у курящих пациентов и при нарушении носового дыхания с использованием вазоактивных медикаментов [ 108].
Kang JH с соавт., 2013г, показали, что хронический риносинусит увеличивает риск ишемического инсульта при 5 летнем наблюдении [98].
Планируя мероприятия по первичной профилактике ОНМК у детей, необходимо привлечение ЛОР врачей, стоматологов, инфекционистов для выбора оптимальных схем лекарственной терапии.