Трудности определения этиологии ишемического инсульта у детей
По данным литературы в Европе и Америке около 20% случаев ишемического инсульта у детей остаются этиологически неясными [ 8, 116 ]. По результатам Американской ассоциации сердца/Американской ассоциации инсульта даже после тщательного обследования не удается определить причину АИИ у 30% детей [ 134].
Анализ 12 исследований, проведенный с использованием базы данных MEDLINE и включившего 1262 пациента в возрасте от 21 дня до 20 лет с ишемическим инсультом, показал, что у 26% детей не удалось определить этиологию инсульта [ 87 ].
В России причина АИИ у детей остается неуточненной в 60% случаев. Предполагают, что такие высокие значения нераспознанной этиологии связано с трудностями диагностики и отсутствием единых диагностических стандартов ишемического инсульта в педиатрии [8]. В российском исследовании, проведенном В.П. Зыковым с соавт., 2008г, при дообследовании пациентов в восстановительном периоде инсульта выявляемость этиологических факторов была увеличена до 61,3% , хотя по экономическим причинам обследование не было проведено в полном объеме [9]. Диагностированные и возможные этиологические факторы ишемического инсульта у обследованных пациентов представлены в Таблица 3.
Таблица 3. Диагностированные и возможные этиологические факторы ишемического инсульта в российском исследовании (Зыков В.П., 2006)
| Выявленные возможные этиологические факторы | Количество пациентов, n (%) |
| Врожденный порок сердца | 1 (3,2) |
| Гетерозиготная мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы | 4 (12,9) |
| Гетерозиготная мутация гена фактора V (Лейдена) | 2 (6,5) |
| Сахарный диабет | 1 (3,2) |
| Инфекция (васкулит) | 6 (19,4) |
| Аномалия сосудов | 3 (9,7) |
| Этиология не установлена | 12 (38,7) |
Выявление и воздействие на факторы риска, связанные с АИИ, необходимо, поскольку риск краткосрочных и долгосрочных рецидивов инсульта непосредственно связан с установленным фактором риска, спровоцировавшим тромбоз или эмболию [ 45].
Мультифакторильность факторов риска ишемического инсульта у детей
Для инсульта в педиатрической популяции характерна его мультифакториальность, что может увеличить вероятность инсульта у некоторых детей [ 134].
Сочетание факторов риска обнаруживается во многих случаях возникновения ишемических инсультов и могут влиять на рецидив инсульта. При повторном инсульте возрастает смертность. Именно многофакторность ИИ в педиатрии требует проведения для каждого ребенка с инсультом полного обследования, включающего гематологические и метаболические тесты, ангиографию, даже если одна из причин возникновения инсульта известна [ 107 ].
Алгоритм обследования ребенка с инсультом определяется всегда индивидуально, сначала проводится оценка наличия наиболее частых причин детского инсульта, а затем исключают менее распространенные причины на основании клинической картины у пациента [ 134].
Известно, что в отличие от пожилых людей, у которых основными этиологическими факторами инсульта являются артериальная гипертензия и атеросклероз церебральных сосудов, перечень причин, способных вызвать инсульт в молодом и детском возрасте, чрезвычайно широк.
Мультифакториальность этиологии значительно затрудняет диагностический поиск (в особенности на острейшем и остром периодах болезни), однако проводить его необходимо, поскольку установление источника церебральной сосудистой катастрофы определяет терапию и прогноз на рецидивирование [ 3].
Исследование, включившее 51 ребенка с ИИ (46 детей с артериальным ишемическим инсультом и 5 детей с венозным тромбозом) в клинике Монреаля в период с 1991 г. по 1997 г., показало, что у 24% детей имели множественные факторы риска инсульта. При этом ни у одного из 21 ребенка с ГИ, также включенных в данное исследование, не наблюдалось множественных факторов риска [ 107 ].
В рамках Международного исследования инсультов у детей (International Pediatric Stroke Study (IPSS) все факторы риска были разделены на несколько категорий (таблица 4) [111].
Таблица 4. Категории факторов риска по Международному исследованию детского инсульта - International Pediatric Stroke Study IPSS
| Категории факторов риска | Определение |
| 1. Артериопатии | Любые артериальные нарушения на нейровизаулизации кроме сосудистой окклюзии. Диссекция должна быть подтверждена КТ/МРТ/ЦАГ |
| 2. Кардиологические заболевания | Хронические заболевания сердца или выявленные нарушения ЭКГ/Эхо-КГ |
| 3.Хронические системные состояния | Состояния или заболевания с нарушением коагуляции или сосудистой структуры (дисплазия соединительной ткани, генетические болезни, гематологические, воспалительные или иммунные заболевания, онкологические, прием оральных контрацептивов) |
| 4.Протромботические состояния | Известные коагулопатии или выявленные при лабораторных тестах (FactorV Leiden, АФС, дефицит протеина S\C) |
| 5.Острые системные заболевания | Любое острое состояние, приводящее к системным нарушениям (напр. сепсис, гипотензия, шок, <72ч после операции) |
| 6. Хронические заболевания головы и шеи | Болезни, локализованные в области головы и шеи (напр. мигрень, опухоль, хронические инфекции) |
| 7. Острые заболевания головы и шеи | Острые болезни с локализацией в области головы и шеи |
Barnes C. с соавт. в 2004г. выявили в патогенезе ишемических инсультов в детском возрасте отчетливое преобладание кардиологических причин (29%) и сосудистых мальформаций (28%), несколько реже отмечались травмы головы (10,5%), а также инфекции ЦНС и ЛОР-органов (10,5%) [48].