Совещания экспертов Российского Респираторного Общества по вопросу определения терапевтического континуума назначения/отмены ИГКС у пациентов с ХОБЛ

8 декабря 2021 г. состоялось Совещание экспертов межрегиональной общественной организации «Российское респираторное общество» (РРО). В работе Совещания под председательством проф. А.С. Белевского приняли участие ведущие российские специалисты-пульмонологи: проф. С.Н. Авдеев, проф. З.Р. Айсанов, проф. В.В. Архипов, проф. А.А. Визель, проф. И.В. Демко, проф. А.В. Емельянов, проф. А.А. Зайцев, проф. Г.Л. Игнатова, Н.П. Княжеская, проф. Л.М. Куделя, проф. И.В. Лещенко, проф. С.И. Овчаренко, проф. А.И. Синопальников, проф. И.Н. Трофименко, В.Д. Федотов, проф. Р.Ф. Хамитов.

Целью мероприятия было обсуждение актуальных вопросов ведения пациентов с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) в условиях пандемии COVID-19. Основание для проведения Совещания - необходимость разработки инструментов длительного наблюдения за пациентами в условиях ограничения доступности специализированной медицинской помощи. Появление на российском фармацевтическом рынке препаратов, содержащих три компонента поддерживающей терапии ХОБЛ в едином устройстве доставки (фиксированная тройная комбинация – ФТК, содержащая ингаляционный глюкокортикостероид/длительно действующий бета-агонист/длительно действующий антихолинергик – ИГКС/ДДБА/ДДАХ), а также получение и публикация новых научных данных об их эффективности и безопасности применения у больных ХОБЛ дает возможность систематизировать подходы к назначению/отмене ИГКС в составе бронхолитической терапии с возможностью регулярной переоценки статуса пациента.

Основная задача Совещания заключалась в выработке консолидированного мнения по вопросу определения терапевтического континуума назначения/отмены ИГКС у пациентов с ХОБЛ, получающих поддерживающую терапию двойными бронходилататорами длительного действия. Экспертами обсуждались подходы к применению тройной терапии при ХОБЛ, принятые в международных клинических рекомендациях (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)¹,

European Respiratory Society Guideline for Withdrawal of inhaled Corticosteroids in COPD²), зарубежных руководствах по ведению пациентов с ХОБЛ (США³, Великобритания⁴, Канада⁵), национальных Клинических рекомендациях⁶, обновленных в июле 2021 года, а также результаты клинических исследований^7,8, метаанализов и систематических обзоров тройной терапии^9,10, в т. ч. оценивавших эффективность и безопасность ФТК в сравнении с двойной бронходилатацией.

Особенное внимание уделялось сравнительной оценке рисков, возникающих при гипотетическом избыточном назначении ИГКС-содержащей терапии, и рисков, связанных с применением недостаточного объема противовоспалительной терапии в условиях снижения врачебного контроля за состоянием пациентов с ХОБЛ, возрастанием случаев самолечения и отсутствием инструментов, позволяющих выявить обострения ХОБЛ у пациентов, испытывающих проблемы с получением плановой и неотложной медицинской помощи в условиях возможных ограничений системы здравоохранения.

На основании результатов клинических исследований, а также с учетом рекомендаций и руководств по лечению ХОБЛ, для практического применения предложен алгоритм назначения/отмены ИГКС у пациентов, который может рассматриваться как терапевтический континуум ведения пациентов (см. рис. 1).

Рис.1. Алгоритм назначения/отмены ИГКС у пациентов с ХОБЛ (терапевтический континуум) Условные сокращения:

ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды ДДБА – длительно действующие бета-агонисты

СГКС – системные глюкокортикостероиды ДДАХ – длительно действующие антихолинергики АБТ – антибактериальная терапия НЯ – нежелательные явления

Так, у пациентов с ХОБЛ и выраженными симптомами заболевания (САТ >10 и/или mMRC >2), добавление ИГКС к двойной бронходилатации рекомендуется:

1. У пациентов с одним и более среднетяжелым или тяжелым обострением за предшествующие 12 месяцев, по поводу которого назначалась антибактериальная терапия (АБТ) и/или системная стероидная терапия (СГКС)³. В этом случае периодическая оценка подразумевает ежегодный анализ частоты обострений и отмену ИГКС в случае отсутствия обострений на протяжении последних 12 месяцев³.
2. У пациентов без анамнеза обострений, в случаях, когда на фоне регулярного применения двойного бронходилататора длительного действия отмечается выраженная симптоматика, негативно влияющая на повседневную активность и снижающая качество жизни пациента^4,5. В этом случае рекомендовано пробное назначение ИГКС/ДДБА/ДДАХ сроком на 3 месяца, по окончании которых оценивается динамика состояния пациента. Если отмечено уменьшение выраженности симптомов – назначение тройной терапии может быть продолжено на период до 12 месяцев (до следующей переоценки), в случае отсутствия улучшения – рекомендуется отмена ИГКС и возврат к применению двойного бронходилататора длительного действия⁴.
3. У пациентов вне зависимости от анамнеза обострений при эозинофилии крови от 300 клеток/мкл и выше. У таких пациентов при отсутствии диагностированных нежелательных явлений (НЯ) ИГКС отмена тройной терапии не должна рассматриваться вне зависимости от риска обострений².
4. У пациентов с сопутствующим диагнозом Бронхиальная астма (БА)¹. У таких пациентов отмена ИГКС также не должна рассматриваться вне зависимости от риска обострений¹.

Вопрос о целесообразности отмены ИГКС в составе тройной терапии должен рассматриваться у пациентов с ХОБЛ, не имеющих сопутствующего диагноза БА, в случаях, когда:

1. При уровне эозинофилии крови ниже 300 клеток/мкл на протяжении последних 12 месяцев не было отмечено обострений заболевания, потребовавших применения АБТ и/или СГКС^2,3.
2. При уровне эозинофилии ниже 300 клеток/мкл ИГКС добавлялись к двойной бронходилатации не в связи с обострениями, а с целью уменьшения симптоматики и улучшения качества жизни и на протяжении 3 месяцев после их назначения не отмечено положительной динамики самочувствия пациента ^2,4.
3. При выявлении НЯ, связанных с использованием ИГКС (повторные пневмонии, микобактериозы и др.) ¹.