ИБС – это наднозологическое (групповое) понятие, которое объединяет самостоятельные нозологические единицы (заболевания). Более того, в МКБ-10 термин «ИБС» используется во множественном числе – ишемические болезни сердца, - объединяя две группы заболеваний: острую ИБС и хроническую ИБС 3. Современным синонимом острой ИБС, широко вошедшим в клиническую практику, стал термин «ОКС».
В научной литературе, особенно в англоязычной, используется также термин «коронарная болезнь сердца» 11 Еще в первой клинической классификации ИБС (1979) ВОЗ определила два эти термина (ИБС и коронарная болезнь сердца) как полные синонимы 12. До настоящего времени позиция ВОЗ изменена не была. Однако, поскольку в МКБ-10 и проекте МКБ-11 используется термин «ИБС» 3,10, исключительно с целью стандартизации терминологии в диагнозах более предпочтительным является термин «ИБС».
Также в литературе используется термин «стабильная ИБС/коронарная болезнь сердца», который определяется как «разные стадии эволюционирования ИБС/коронарной болезни сердца, за исключением ситуаций, когда тромбоз КА определяет доминирующую клиническую симптоматику (ОКС)» 11 в связи с чем термины «хроническая ИБС» и «стабильная ИБС» следует считать синонимами.
ИБС включает следующие заболевания (нозологические единицы):
- Инфаркт миокарда,
- Внезапная коронарная смерть,
- Острый коронарный тромбоз без развития ИМ на фоне ТЛТ/ЧКВ/ТЛТ и ЧКВ,
- Стенокардия,
- Перенесенный ранее ИМ,
- Ишемическая КМП,
- Бессимптомная ишемия миокарда,
- Нарушение ритма и проводимости,
- Гемодинамически значимый атеросклероз КА
Соотношение клинической и ПА терминологии, а также возможность регистрации тех или иных нозологических единиц в качестве основного заболевания в посмертном клиническом и ПА (судебно-медицинском) диагнозах (соответственно, в качестве первоначальной причины смерти - в МСС) представлены в таблице 1.
ИМ, внезапная коронарная смерть, острый коронарный тромбоз без развития ИМ на фоне ТЛТ/ЧКВ/ТЛТ и ЧКВ и нестабильная стенокардия являются острыми формами ИБС; на этапе предварительного диагноза в силу необходимости применения единой тактики ведения пациентов все они объединены в термин «ОКС».
Стабильная стенокардия, вазоспастическая стенокардия (при отсутствии критериев ОКС), микрососудистая стенокардия (при отсутствии критериев ОКС), перенесенный ранее ИМ (все формы), ишемическая КМП, бессимптомная ишемия миокарда, нарушения ритма и проводимости (при отсутствии критериев внезапной смерти), атеросклероз КА (как причина оказания плановой высокотехнологичной медицинской помощи) рассматриваются как хронические формы ИБС.
В связи с тем, что ИБС является наднозологическим (групповым) понятием, вынесение ее в диагноз перед непосредственной нозологической формой строго обязательным не является. Тем не менее, в ряде ситуаций такое вынесение целесообразно для того, чтобы указанную нозологическую форму можно было бы однозначно отнести к ИБС и не «потерять» статистически этот случай ИБС. Так, термин «ИБС» целесообразно выносить в диагноз перед нарушениями сердечного ритма и проводимости[1] (если они являются самостоятельной нозологической формой ИБС, а не осложнением/проявлением других заболеваний), перед различными вариантами атеросклероза КА/шунтов КА (если это самостоятельная нозологическая форма ИБС).
При формулировке заключительного (в выписном, посмертном эпикризе) клинического и ПА диагнозов должны использоваться современные, корректные термины для заболеваний (нозологических единиц) и внутринозологические классификации, позволяющие в последующем подобрать код МКБ-10 с точностью до 4-го знака. По этой причине использование групповых понятий (им соответствуют трехзначные коды МКБ-10, например «Стенокардия, I20» или «ИМ, I21», а также синдромных диагнозов («ОКС») неприемлемо.
Полнота формулировки диагноза, необходимая для корректного кодирования по МКБ-10 с точностью до 4-го знака, является минимально необходимой, но диагноз может быть расширен за счет использования современных классификаций, отражающих тяжесть состояния пациента, определяющих выбор тактики ведения пациента и т.д. Необходимый объем подобного расширения диагноза строго не регламентируется и определяется потребностью в преемственности медицинской информации в данном медицинском учреждении или между медицинскими учреждениями.
Формулировка диагноза, которой соответствуют коды МКБ-10 с четвертым знаком «9» («неуточненные» состояния), может использоваться в исключительных случаях, когда сформулировать диагноз в полном объеме было невозможно по объективной причине – из-за отсутствия диагностических возможностей. Если посмертный клинический диагноз сформулирован таким образом (с кодом «---.9»), выполнение ПА исследования обязательно.
Все, что справедливо в данном документе для ПА диагноза, следует считать справедливым и для судебно-медицинского диагноза и заключения.
Таблица 1 Клиническая, морфологическая и статистическая классификация ИБС
Наднозологические понятия | Нозологические формы ИБС | Термины для использования в заключительном клиническом диагнозе (в выписном эпикризе) в качестве основного1 заболевания | Термины для использования в заключительном клиническом диагнозе при летальном исходе в качестве основного1 заболевания (и первоначальной причины смерти - в МСС) | Термины для использования в ПА и судебно-медицинских диагнозах в качестве основного1 заболевания (и первоначальной причины смерти - в МСС) | Рубрика МКБ-10 |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
I. Острая ИБС (в качестве предварительного диагноза – син.: ОКС) | 1. Инфаркт миокарда | - Острый ИМ
- Первичный ИМ
- Повторный ИМ (возникший после 28 сут. от начала
предыдущего ИМ) | - Острый ИМ
- Первичный ИМ
- Повторный ИМ (возникший после 28 сут. от начала
предыдущего ИМ) | - Острый ИМ
- Первичный ИМ
- Повторный ИМ (возникший после 28 сут. от начала
предыдущего ИМ) | I21.- I22.- |
2. Внезапная коронарная смерть | 2 Внезапная коронарная смерть | 2 Внезапная коронарная смерть | 2 Внезапная коронарная смерть | I24.8 |
3. Острый коронарный тромбоз без развития ИМ (на фоне ТЛТ/ЧКВ, ТЛТ и ЧКВ) | 3. Острый коронарный тромбоз без развития ИМ на фоне ТЛТ (или «на фоне ЧКВ», или «на фоне ТЛТ и ЧКВ») | Не употребляется2 | Не употребляется2 | I24.0 |
| 4. Стенокардия | 4.1 Нестабильная стенокардия | Не употребляется3 | Не употребляется3 | I20.0 I20.8 I20.1 I20.8 |
II. Хроническая ИБС (син.: стабильная ИБС) | 4.2 Стабильная стенокардия (напряжения) 4.3 Вазоспастическая стенокардия 4.4 Микрососудистая стенокардия |
5. Перенесенный ранее ИМ | 5.1 Постинфарктный кардиосклероз 5.2 Хроническая аневризма сердца 5.3 Перенесенный ИМ | 5.1 Постинфарктный кардиосклероз 5.2 Хроническая аневризма сердца Не употребляется 4 | 5.1 Постинфарктный кардиосклероз 5.2 Хроническая аневризма сердца Не употребляется 4 | I25.8 I25.3 I25.2 |
6. Ишемическая КМП | 6. Ишемическая КМП | 6. Ишемическая КМП | 6. Ишемическая КМП | I25.5 |
7. Бессимптомная ишемия миокарда | 7. Бессимптомная ишемия миокарда | Не употребляется5 | Не употребляется5 | I25.6 |
8. Нарушение ритма и проводимости (как самостоятельная нозологическая форма ИБС; при отсутствии критериев внезапной смерти) | Конкретная форма нарушения ритма и проводимости6 | Конкретная форма нарушения ритма и проводимости6,7 | Диффузный мелкоочаговый или крупноочаговый кардиосклероз с конкретной формой нарушения ритма и проводимости7 | I25.1 |
| 9. Гемодинамически значимый атеросклероз КА | 9.1 Атеросклероз КА8 (прим. – по поводу которого ранее не выполнялось инвазивного / хирургического вмешательства) 9.2 Атеросклероз коронарного шунта8 9.3 (Атеросклеротический) рестеноз ранее стентированной КА8 9.4 Атеросклероз КА трансплантированного сердца8 | 9.1 Атеросклероз КА8 (прим. – по поводу которого ранее не выполнялось инвазивного / хирургического вмешательства) 9.2 Атеросклероз коронарного шунта8 9.3 (Атеросклеротический) рестеноз ранее стентированной КА8 9.4 Атеросклероз КА трансплантированного сердца8 | 9.1 Атеросклероз КА8 (прим. – по поводу которого ранее не выполнялось инвазивного / хирургического вмешательства) 9.2 Атеросклероз коронарного шунта8 9.3 (Атеросклеротический) рестеноз ранее стентированной КА8 9.4 Атеросклероз КА трансплантированного сердца8 | I25.1 I25.8 I25.8 I25.8 |